担保个人欠款协议书如何写 担保个人欠款协议书如何写范文(八篇)

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2023年担保个人欠款协议书如何写一

住所:

法定代表人： 身份证号码： 电话： 传真： 邮政编码：

乙方(担保方)： 法定代表人： 住所： 邮政编码： 电话： 传真：

甲方向 申请人民币 万元贷款，现甲方申请乙方为其提供担保，乙方同意为甲方该笔借款提供担保，现就甲乙双方的权利义务达成如下协议以共同遵守：

第一条 乙方为甲方提供担保事项：

(一) 甲方与 签订的编号为( )《 合同》，其中贷款本金 万元、贷款利率 ，贷款期限为 。贷款合同书(二) 担保期限：自贷款银行发放贷款之日起至甲方结清该标的借款本息止。

(三) 担保方式为连带责任担保。

第二条 反担保方式

在乙方出具相关担保文件之前，甲方必须向乙方提供下列数项反担保方式，并签

订相应的反担保合同。如因甲方未能如约履行上述贷款合同相关义务，乙方自接获贷款银行的贷款催收通知书或贷款逾期通知之日起，即可向甲方行使追索权，并可同时选择以下方式向反担保方行使权利。

(一) 提供经乙方认可的财产权利抵押/质押反担保：

(二) 提供经乙方认可的个人无限连带责任、法人连带责任反担保：

第三条 反担保方式所提供的反担保范围及期限：

反担保范围：甲方依照贷款合同应履行的全部债务;乙方依照保证合同承担保证

责任应当或已经履行的债务，包括但不限于贷款本金、利息(含正常利息、罚息、复息)、违约金、损害赔偿金以及债权人实现债权的费用。乙方实现反担保债权的费用以及依照本合同约定的乙方可以向甲方追偿的一切费用等。

反担保期限：自本合同生效之日至甲乙双方债权债务结清时终止。

第四条 甲方在此向乙方作如下保证：

(一) 甲方完全接受乙方为其出具的担保书;

(二) 甲方向乙方保证对其提供的所有文件/资料的真实性和完整性负全部责任，如甲方所出具的文件/资料出现任何虚假，甲方须为此承担刑事责任;

(三) 甲方保证按期履行上述与银行签订的贷款合同;

(四) 乙方对上述贷款银行提交的贷款催收通知书或逾期贷款通知书所附的任何文件、单据、证据所述之真实性不负任何责任。

(五) 甲方有义务向乙方如实通报履约情况及经营中重大事项或个人资料的变动情况，保证接受乙方随时检查。甲方保证在贷款合同签署后按季度向乙方报送银行对帐单和经审计的财务报表。

第五条 担保合同项下的索赔当上述贷款银行按担保合同规定向乙方主张担保权利，乙方确认有关贷款催收

通知书或逾期贷款通知书真实的情况下，无论甲方或反担保人是否反对或提出异议，乙方迫于履行担保义务而选择代甲方向贷款银行还款时，甲方及其继承人或债务受让人、反担保人不因乙方未向债权银行行使过抗辩权而免除其相应的反担保责任。乙方有权从代偿之日起，每日按偿付款项的万分之五乘以实际垫款天数向甲方收取罚金。

第六条 担保费用

甲方在此保证，在甲、乙双方签署本合同后，在银行《保证担保借款合同》签署之前，按照下列规定向乙方支付担保费及其它相关费用，同时缴存反担保保证金。

(一) 担保费

担保费按银行发放贷款的 %计算，即人民币 元，每年一次收取，每年每次收取人民币 元。

(二) 滞纳金

甲方应在双方正式签订担保文件的三个工作日一次缴纳担保费用。如延迟交纳未获乙方同意的，乙方按费用总额向甲方收取每天万分之五的违约金。

(三) 保证金

1、在本贷款发放之前，甲方须缴纳贷款额的 作为保证金。此保证金由甲方筹缴。如延迟，乙方所收贷款额的 保证金按每天万分之五支付给甲方。

2、甲方提供给乙方保证金，如甲方逾期支付本金及利息，乙方有权以此保证金直接偿还贷款本息。

3、甲方存入乙方指定帐户的保证金所产生的利息，归属乙方所有。

(四) 其它费用

1、 为实现本合同目的经甲方确认后所办理的评估、鉴定、登记、公证、保险、保管、运输、差旅、咨询等费用均由甲方承担。由乙方代为支付的，甲方应在乙方支付之日起3个工作日内向乙方偿还。

2、 甲方在此是按照贷款银行批准的贷款期限收费，如甲方原因致使乙方在贷款到期后仍然无法解除担保责任或担保责任加重的，乙方有权向甲方收取贷款期限届满日至担保责任依法定或约定解除或届满期间的双倍担保费及滞纳金。

第七条 违约及违约后果

(一) 如因甲方原因，致使本笔业务无法完成，乙方只退回所收取的担保费的50%，余下50%作为乙方劳务费用。如因乙方原因无法完成本笔业务，则乙方全额退回所收取的担保费。

(二) 由于乙方所担保的是甲方按期、足额的归还贷款，所以如因甲方未能如约履行上述贷款合同相关义务，乙方自接获贷款银行的贷款催收书或贷款逾期通知书之日起，甲方即须承担以下违约责任，乙方可向甲方追偿的款项包括不限于：

1、 贷款本息、利息、罚息、复息;

2、 担保标的额20%的违约金;

3、 乙方代偿款及代偿款利息;

4、 乙方为实现债权所须花费的一切费用(评估、鉴定、登记、公证、保险、保管、运输、差旅、拍卖变卖费用、诉讼费用、律师费用等);

5、 依本合同约定乙方应收取的担保费及滞纳金;

6、 反担保债权实现后不足以弥补乙方损失的差额。

(三) 甲方、反担保隐瞒抵押物、质押物存在共有、争议、挂失、提前支取被查封扣押、提起公示催告程序、涉及诉讼或仲裁、以设定担保物权等以及发生其它严重及职权实现事项的，甲方必须向乙方支付贷款本金每日万分之五的违约金，违约金不足弥补乙方损失的，甲方还应就不足部分加以赔偿乙方。同时乙方有权就损失部分向甲方追究相关法律责任。

(四) 存在下列情形之一者，乙方不承担担保责任;

1、 贷款银行与甲方协议变更《贷款合同》未经乙方书面同意;

2、 贷款银行允许甲方转让债务未经乙方书面同意;

3、 以“借新还旧”的方式发放的贷款;

4、 其它恶意侵害乙方权益的行为。

第八条 义务的履行及权利的放弃

(一) 甲方、反担保方在本合同项下的义务具有独立性，不受本合同任何一方与第三人之间关系的影响，但本合同另有约定的除外。

(二) 乙方或债权给予主债务人的任何宽容、宽限、优惠或延缓行使本合同，均不应作债权人或乙方对本合同项下权利、权利的放弃或丧失，也不影响甲方、反担保方在本合同项下应承担的任何义务。

第九条 合同的修改、补充和解释

(一) 本合同经甲乙双方书面同意可以修改或补充，本合同的任何修改或补充均构成本合同不可分割的一部分。甲方要求乙方修改担保内容时，须向乙方提交书面的修改申请和上述贷款银行对所作修改的书面认可文件，在增加担保金额或延长担保期限的情况下，甲方还必须相应增加或延长对乙方的反担保及其费用，否则乙方有权不接受甲方的修改申请。如甲方与债权人达成任何未经乙方书面确认的新承诺，则乙方的全部担保责任即告解除。

(二) 如国家法律、法规或司法实践的任何变化导致贷款合同、担保合同或本合同任条款成为非法、无效或失去了强制执行性，本合同任何其它条款的合法性、有效性和强制性均不受任何影响，本合同各当事人届时应密切合作，尽快修改本合同中成为非法、无效或失去了强制执行性的有关条款。

(三) 甲乙双方的权利、责任及义务如在贷款合同、担保合同的约定与本合同的内容有冲突，以本合同为准。

第十条 争议、管辖和放弃豁免

(一) 本合同的订立、效力、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

(二) 如甲方未按照本合同的约定全面、适当履行债务，甲方愿意直接接受人民法院的强制执行。甲、乙双方共同约定对本协议办理公证，该公证书应具有强制执行效力，公证费用由甲方负担。

(三) 乙方向法院申请支付令或持具有强制执行效力的公证文书直接向人民法院申请强制执行时，甲方将无条件放弃抗辩权。

(四) 如乙方选择不直接向人民法院申请执行公证债权文书，或人民法院裁定不予执行或撤消公证债权文书，或甲方行使诉讼权利，应当向乙方住所地的人民法院提起诉讼。

第十一条 通知

(一) 本合同约定和法定的通知自送达受送达方住所时生效。

地址确认：

甲方地址：

乙方地址：

(二) 通知在下列日期视作被送达：

1、 如系信函方式，则为挂号发出之日起第5个工作日;

2、 如系传真方式，则为传送之日;

3、 如系派人专程送达，则为收件人签收之日。

第十二条 合同生效

本合同应由双方法定代表或代理人签字并加盖公章，贷款银行接受乙方担保并与主债务人鉴定贷款合同之日生效。本合同至甲乙双方债权债务关系结清时终

止。

第十三条 其它

(一) 乙方因为甲方担保事宜而签署的《担保函》或《保证合同》作为本协议书不可分割的部分。

(二) 各反担保签署的反担保保证合同、抵押/质押反担保合同成为本合同的从合同。从合同条款如与主合同冲突则以主合同为准，从合同未尽之事宜按照主合同执行。

(三) 本合同一式 份，由甲方、乙方、公证机关各执 份，均具有合同效

力。副本按需制备。

甲方：

法定代表人：

委托代理人：

日期： 年 月 日

乙方： 法定代表人： 委托代理人： 日期： 年 月 日

2023年担保个人欠款协议书如何写二

工资担保贷款承诺书

_____信用社：

我系_____(保证人)，每月工资额_____元，工资由_____(银行)代发，本人自愿为_____(借款人)以每月工资_____作为向贵社借款本金_____元及利息的还款来源。

担保人承诺：在贷款未偿清前，以本人的工资作为清偿借款人本息来源归还贷款本息，直至偿清为止;如担保人因工作调动等其他原因更换工资存折及卡或工资转由单位自发的，担保人将委托代发工资的金融机构或担保人单位代扣工资继续偿还贷款本息;如贷款未偿清前，担保人擅自向代发工资的金融机构挂失担保人工资存折及卡，逃避清偿义务的，贵社可向有关司法机关报案，依法追究本人涉嫌诈骗信贷资金行为，本人愿意承担由此产生的一切法律职责;本人同意贵社把本人工资担保贷款的有关状况告知本人所在单位。

特此承诺!

承诺人(借款人)：__________

担保人：__________

_____年_____月_____日

2023年担保个人欠款协议书如何写三

质权人：__________________(以下称甲方)

出质人：__________________(以下称乙方)

根据甲方与___________(下称借款人)签订的_________号《委托担保合同》(下称委托合同)和甲方与___________ (下称贷款人)签订的(_________)_____号《保证合同》的约定，甲方作为担保人为借款人向贷款人借款_________元

[(_________)_____号《借款合同》]提供信用担保。为了保障甲方担保贷款债权的实现，乙方经借款人全体股东同意并自愿以其在借款人处的股份向甲方出质。根据有关法律、法规的规定，经甲、乙双方协商一致，订立本合同。

一、质押反担保的主债权种类和数额

敬借款人与贷款人签订的上述借款合同约定的担保贷款，数额为人民币

二、债务人履行债务的期限

自_________年_________月_________日至_________年_________月________日止。

三、反担保质押财产

乙方愿意以其在_________公司享有所有权的全部股份向甲方提供质押反担保。质押股份由本合同项下的《质押财产清单》载明(附后)，该《质押财产清单》属本合同的组成部分。

四、质押反担保的范围

(一)甲方代为借款人清偿的全部债务(本金、利息、复息、借款人违约金、实现贷款人债权和甲方担保债权的费用等)，以及应由借款人支付给甲方的代偿资金占用费。代偿资金占用费以代偿的全部债务为计算基数，从代偿后次日起，按同期银行贷款基准利率浮动 _________%计算。

(二)委托合同中约定的借款人应向甲方支付的违约金、赔偿金、担保费等。担保费按实际担保期限、担保额及担保费率计算。

五、质押财产移交日期

乙方将其质押股份于_______年______月______日在_________工商局办理转让登记手续，据此将甲方记载于借款人股东名册之下

六、他特约事项

(一)办理股份转让的有关登记费用由乙方承担。

(二)乙方不得隐瞒质押股份存在的任何瑕疵(如：权属争议、被查封、被扣押、已设定质押权等)。

(三)质押股份在质押期间的孳息由甲方收取。

(四)当甲方为借款人代偿后，甲、乙双方应在甲方代偿后的______日内，协商将质押股份折价或拍卖、变卖处理，乙方应当积极配合。质押股份折价或 拍卖、变卖所得实际价款应当首先清偿甲方(实际价款为拍卖、变卖收入扣除相关费用后的余额)，如不足以清偿的，甲方依法就不足部分另行向乙方追偿;质押股 份折价或拍卖、变卖所得实际价款清偿甲方后的余款属乙方所有，清偿后_____日内交付乙方。

(五)借款人还清上述借款本息后，甲方在_________日内将乙方转让给甲方的质押股份按原价再转让给乙方。

七、违约责任

甲、乙任何一方违约，应按上述担保贷款金额_________元的______%向对方支付违约金。如果违约方给对方造成了损失且违约金不足以赔偿的，违约方还应当支付赔偿金。

八、本合同在履行中若发生争议或任何一方需要变更时，双方应协商解决，协商不成，向_________人民法院提起诉讼。

九、本合同经甲、乙双方签字、盖章后生效。本合同一式五份，甲、乙双方各执一份，抄送贷款人和借款人各一份，均具有同等法律效力。

甲方(盖章)：_________公司 乙方(签字)：_________

法定代表人(签字)：_______ 居民身份证号码：_______

住址：_________________ 住址：_________________

签订地点：_________________ 签订地点：_____________

_________年______月______日 _________年____月____日

2023年担保个人欠款协议书如何写四

编号：_________

_________银行：

鉴于你行向_________(下称"借款人")提供贷款_________(金额)(下称"贷款")。该借款合同(下称"合同)编号为_________。该贷款期限为_________，利率为_________，用于_________。本保证人已了解并同意"合同"所有条款，应"借款人"要求，现本保证人同意为上述"贷款"全额担保，特此开立以你行为受益人的无条件的、不可撤销的担保书，向你行保证如下：

一、本保证人保证"借款人"全面履行"合同"。如"借款人"未能按"合同"规定偿付各期到期(包括被宣布到期)应付款项，包括本金、利息、费用、罚息、违约金和赔偿金(以下称"到期应付款项")，不论由何原因造成，对此全部和任何"到期应付款项"，本保证人保证按下述第二条规定承担连带偿付责任和/或连带赔偿责任。

二、如果"借款人"未能按"合同"规定如数偿付上述"到期应付款项"，你行即有权直接向本保证人索偿，而无须先行向借款人追偿或/和处分抵押品，本保证人保证在收到你行第一次书面索付通知后十五天内，即无条件按通知要求将上述"借款人"的全部"到期应付款项"以"合同"规定的币种主动支付给你行，应支付额计算至本保证人实际支付日。上述索付通知书，即作为付款凭证，对本保证人具有法律约束力。

三、如果本保证人未能按前条规定期限履行上述担保责任，由此造成的延付利息和你行的其他经济损失由本保证人承担;同时，你行有权从本保证人存款账户中扣收上述全部"到期应付款项"和延付利息。本保证人保证不提出异议和抗辩。

四、本保证人同意，今后若需追加"贷款"金额，对不超过"合同"金额%的追加贷款部分，按本担保书规定承担担保义务。

五、在"合同"项下全部应付款项清偿完毕之前，本保证人不能行使由于履行本保证项下义务而获得的任何代位权和索偿权。如果"借款人"向本保证人提供抵押品，非经你行书面同意，本保证人也不应行使抵押项下的权利;如果经你行同意处理抵押品，其所得全部款项保证首先用于向你行偿付上述"到期应付款项"。

六、本保证人在此同意，如果发生下列任何一种或数种情况时，本担保书第一、二、三、四条规定的连带偿付责任和/或连带赔偿责任丝毫不受影响，本担保书继续有效。

1.本担保项下所有当事人变更各自的名称、地址、合资合作合同、企业章程、法定代表人、经营范围、企业性质，或借款人合并、分立、停业、撤销、解散、破产等;

2.你行延缓行使"合同"规定的权利和/或本担保项下的权利，或对"贷款"项下的还款给予任何宽限，或与"借款人"之间达成其他任何形式的和解或变通执行方式，无论是否通知本保证人;

3."借款人"执行其上级主管部门下达的任何行政指令和规定，或"借款人"与任何单位签署任何合同、协议、契约及其他文件;本保证人执行上级主管部门下达的任何行政指令和规定。

七、如果全部或部分"到期应付款项"由"借款人"清偿以后，发生"借款人"破产被清盘，而根据法律规定该全部或部分清偿无效，届时，本担保书对该全部或部分"到期应付款项"继续承担本担保书规定的担保义务。

八、本保证人在此同意及确认，如你行与"借款人"修改、补充、删除"合同"条款，丝毫不影响上述第一、二、三、四条规定的担保责任和义务，但是变更"贷款"用途条款者除外。除"贷款"用途条款变更以外，"合同"中其他条款的变更无需征得本保证人同意。"合同"中与担保金额和期限有关的条款变更以后，本担保书的担保期限即自动顺延，上述担保义务不变，除非本保证人主动偿付全部"到期应付款项";担保金额则按本担保书规定的范围及上述期限变更后的贷款利率执行，除非本保证人另有书面承诺。

九、本保证人将按你行要求定期提供有关的财务报表，并将上述第六条第1款中本保证人的变更情况及时通知你行。

十、你行可自主转让本担保项下的全部或部分权利，本担保书的受益人包括你行、你行的继承人和受让人。

十一、本保证人的继承人、代理人或受让人将受本担保书所有条款的约束，承担本担保项下的全部担保责任。但非经你行书面同意，本保证人不会转让任何担保义务。

十二、本担保书是连续性的担保，自开立之日起生效，直至"合同"项下全部"到期应付款项"偿清后自动失效。

十三、在执行本担保书过程中如有争议，应通过友好协商解决。经协商不能解决的，应向本担保项下受益人所在地法院提起诉讼。

十四、本担保书正本一式四份，你行执二份，本保证人和"借款人"各执一份。

保证人名称：(法人公章)

签发人：(签字)

职务：

开立日期：年月日

保证人法定代表人：

保证人法定地址：

保证人开户银行：

2023年担保个人欠款协议书如何写五

抵押权人（甲方）：_______________________

抵押人（乙方）：_________________________

乙方为担保甲方与乙方之间于___________年________月________日所签订的借款合同的履行，在公平、自愿、平等协商的基础上乙方以自己享有相关处分权的财产为甲方提供抵押担保。

乙方提供的房产抵押担保的主债权为根据___________年________月________日甲方与___________公司签订的协议书规定的____有限总公司应支付的______万元补偿款，其支付期限分别为___________年________月________日支付___万元___________年________月________日支付_____万元。

乙方愿提供座落于________________________________________的房产作____________总公司履行义务的抵押担保，该房产面积____平方米，属框架结构，属乙方所有，其房产权证号为___________；土地使用证号___________。

双方同意抵押担保的范围与____________公司履行义务承担责任的范围相同，包括主债权及利息、违约金、损害赔偿金及实现抵押权的费用。

抵押期间，乙方应妥善保管、使用抵押的房产。如抵押人的行为足以使抵押物价值减少的.，抵押权人有权要求抵押人停止侵害抵押物行为并有权要求再提供担保。

本抵押协议签订后，乙方应向甲方提供抵押房产的房地产权证书和土地使用权证号，由甲方负责办理抵押物的评估并向有关登记相关办理抵押物登记，评估费和抵押物登记费用双方各半承担。

因本抵押协议履行过程中发生争议的，由抵押物所在地人民法院管辖。

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送有关机关登记备案。

甲方（签章）：_________________

乙方（签章）：_________________

___________年________月________日

___________年________月________日

2023年担保个人欠款协议书如何写六

_________有限公司：

本保证人_________自愿为__________________公司(下称债务人)完全履行其与贵司已订立的或/即将订立的所有合同(主合同)项下的全部义务向你司提供连带责任保证，特立本担保书，向你司保证下列各项：

一、 保证责任范围：保证债务人完全履行主合同项下全部义务，及因不履行或不完全履行主合同而应向你司支付的货款本金、利息、费用、违约金、损害赔偿金及你司为实现债权的费用等。

二、 保证责任期间：两年，自主债务履行期届满之日起计算。

三、 本保证为连带的、无条件的、不可撤销的、独立的，本保证的效力不受主合同效力的影响，不因主合同无效而无效。保证人对债务人因主合同无效而应承担的责任承担连带责任。

四、 本担保书生效后，主合同的任何条款的更改或补充，包括同意债务人延期履行，不论是否征得保证人的书面或口头同意，保证人均继续根据本担保书承担连带保证责任。

五、 保证人保证在债务人付清或由保证人代为付清本担保书项下的所有款项前，不向债务人追偿。

六、 保证人同意，在接到你司通知将债权全部或部分转让他人时，本担保书继续有效，受让人享有与你司同等的权利，而无需办理任何手续。

七、 本担保书受你司所在地法院管辖。

八、 本担保书自签发之日起生效。

保证人(签字)

签发时间： 年 月 日

附：保证人身份证号码：__________

住所地：

联系电话： 邮政编码：

2023年担保个人欠款协议书如何写七

债权人______简称甲方，连带保证人______简称乙方。

兹为将来债务保证经双方同意订立本契约如下：

第一条、乙方对主债务人______与甲方间已于________年__月__日所订契约，主债务人向甲方以本金人民币____元整为限度透支借款，乙立自愿应甲方的要求与主债务人负连带保证责任是实。

第二条、乙方应担保主债务人将来所负首开最高限额的票据上债务的清偿，及其利息迟延违约金实行担保物权费用。以及因债务不履行而行的全部损害赔偿。

第三条、甲方如未经乙方的同意，纵对主债务人为超过第一条所约定、限度的、透支借贷时，乙方就超过额仍应负责任。

第四条、甲方经同意主债务人将债权担保物件之一部分先行解而抛弃抵押(质押)权，或调换其一部分或全部时，乙方的连带保证责任并不因此而变更，仍应负责不得借口以担保物权中途变更而主张免除其责任。

第五条、主债务人如不含有约履行债务时，不拘担保物件的多寡，乙方经甲方通知后，应即将主债务人所负的债务全部代为清偿，并愿意抛弃先诉抗辩权。

第六条、乙方的保证债务履行地约定为甲方所在地。

第七条、乙方不依约履行责任时，其诉讼法院管辖悉听甲方指定，乙方决无异议。

前项诉讼费用乙方应我连带赔偿决不推诿。

第八条、乙方同意甲方得将对主债务人所有债权之一部分或全部，以及其担保物权一并转让与他人。

本契约一式两份，当事人各执一份为凭。

债权人(甲方)

住址：

身份证统一号码：

连带保证人(乙方)

住址：

身份证统一号码：

_____年__月__日

2023年担保个人欠款协议书如何写八

___________________________分行：_________________

根据(借款人)的申请，贵行同意向其提供外汇贷款(大写)_____________美元(或其他外币)，配套人民币贷款(大写_____________)元。本保证人同意

为该项贷款担保。特此开立本保证书，向贵行担保下列各项：

一、本保证书为无条件、不可撤销的保证书，担保贷款本金为元_____________整(大写_____________)，和该贷款项下所发生的利息和费用。

二、本保证书保证归还借款人在__________字第__________号贷款合同项下不按期偿还的全部或部分到期贷款本息，并同意在接到贵行书面通知后十四天内代为偿还借款人所欠借款本息。如我单位不能履行上述担保责任时，接受你行委托我单位开户行从我单位账户中扣收全部贷款本息，如账户中存款不足，我单位将继续负责偿还借款人应偿付贷款本息及费用。

三、本保证书在贵行同意借款人延期还款时继续有效。

四、本保证书是一种连续担保和赔偿的保证。不受借款人接受上级单位任何指令和借款方与任何单位签订的任何协议、文件的影响，也不因借款人是否破产、无力清偿借款、丧失企业资格、更改组织章程以及关、停、并、转等各种变化而有任何改变。

五、本保证人是经上级主管部门批准成立、工商行政管理部门发给营业执照的法人，并有足够偿还借款的财产作保证，保证履行本保证书规定的义务。

六、本保证书自签发之日起生效，至还清借款人所欠的全部借款本息和费用时自动失效。

保证人：_________________(公章)法定代表：_________________章)

保证人地址：_________________

保证人开户银行及账号：_________________

________年_______月_____日