宠物领养协议书押金(模板10篇)

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宠物领养协议书押金篇一

甲方（寄养人）。

乙方（领养人）：

为了确保从宠物之家领养出去的宠物猫能够坚持宠物之家的免疫和绝育原则，保证猫的健康，减少流浪猫产生的源头。甲乙双方经友好协商，就宠物猫之领养事宜达成以下协议：

第一条甲方作为“宠物之家”（“宠物之家”是以救助流浪猫为目的及宗旨之自发性社会公益团体）之组织成员，将“宠物之家”所救助之流浪猫（名称）交由乙方喂养。被领养猫情况：

名字：________________，年龄：________，健康状况：________，免疫：________，绝育：________，体态描述：________________。

第二条甲方的权利义务：

1．在乙方接收领养猫前，提供适当的饮食及活动空间，保证其健康。

2．向乙方如实告之领养猫之健康状况、性格、爱好、生活习惯等情况。

3．协助乙方熟悉并安排领养猫到达乙方家庭后的生活。

4．为乙方喂养领养猫提供其他必要的咨询和协助。

5．在乙方接收领养猫后的适当时间内对乙方喂养情况进行了解及回访（回访也可由宠物之家有关负责人员来完成）。

第三条乙方的权利义务：

1．在接收前，有权要求甲方提供关于领养猫包括健康状况、性格、爱好、生活习惯等在内之真实情况，并进行初步观察及接触。

2．与家人做必要的沟通及商议，不得因家人反对、婚姻、生育、工作变动等原因抛弃领养猫。

3．为领养猫提供猫粮或自制新鲜的纯肉类食品；提供洁净的饮用水。

4．在室内提供适当的活动空间，进行家庭喂养，不得放养，并保证领养猫安全。

5．定期为领养猫注射疫苗。适龄猫应在适当的时候完成绝育手术。

6．在必要时，为领养猫提供必要的医疗措施。决不可以在猫咪生病时放弃对猫咪的治疗。

7．在接收领养猫后的适当时间内，协助甲方及“宠物之家”对喂养情况进行了解及回访。

8．在无法继续喂养领养猫的情况下，将猫交回甲方或“宠物之家”，不得未经宠物之家同意而自行转交他人或将其抛弃。

第四条本协议自乙方接收领养之日起生效。自生效之日起，任何一方有违约行为，另一方可单方解除本合同。

第五条本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；

（2）依法向人民法院提起诉讼。

第六条本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第七条本协议一式三份，具有同等效力，分别由甲、乙双方及“宠物之家”保管。

甲方（签字）：______________。

乙方（签字）：______________。

宠物领养协议书押金篇二

甲方(赠送方)：

乙方(收养方)：

居住地址。

身份证号：

联系电话：

身份证号：

联系电话：

其他联系方式：

其他联系方式：

宠物情况。

品种：猫。

年龄：

性别：

颜色：

健康状况：

协议内容。

为保证宠物赠送之后健康成长，甲已双方经友好协商，就宠物之领养事宜达成以下协议：

7、本协议一式两份，均具有同等效应，甲乙双方各一份；

甲方签字：日期：

乙方签字：日期

宠物领养协议书押金篇三

甲方(送养人)：

乙方(领养人)：

甲乙双方经友好协商，就领养动物之事宜达成以下协议(欲将其免费送给乙方领养。双方本着诚信的原则，经友好协商，达成送领养协议如下)：

一.甲方将委托领养动物交由乙方领养。

二.甲方的义务：

送养人须如实告知被领养动物的健康状况，性格，爱好，生活习惯等资料。

送养人须为乙方领养及日后喂养动物提供必要的咨询和协助。

送养人须安排合适的人员定期对领养家庭回访，以便沟通信息，解决问题。

三.乙方的义务：

1)领养人必须年满18周岁，有正当职业者或经济能力(需带身份证)，未满18周岁者需由家长陪同，取得家长同意签字。

2)领养人在领养动物前有权要求甲方提供甲方当前已知的所领养动物的真实状况，并进行初步观察与接触。

3)领养人必须为领养动物提供适合的食物(天然猫粮)，提供洁净的饮用水，做到科学喂养。

4)领养人须在室内提供适当的活动空间，进行家庭喂养，并保证领养动物的.安全。

5)领养人在必要时为领养动物提供必要的医疗措施，宠物若有生病，领养人须做到不离不弃，并带宠物及时去正规宠物医院接受治疗。

6)领养人接受领养后，协助甲方对喂养情况进行了解和回访(更换电话或者住址请第一时间通知甲方)。

7)领养人须事先与家人做好沟通及商议，签署领养协议后，不得因为家人反对，婚姻，生育，工作变动，动物不听话，动物生病等原因抛弃领养动物，并且对领养宠物不离不弃，直至宠物自然老去。

8)领养人在无法继续喂养领养动物的情况下，必须将动物交回甲方，或与甲方共同为领养的动物找领养，未经甲方同意不得自行转交他人。

9)领养人带领养动物出门必须做好安全措施，如栓好牵引绳，不得遗失，逃走。(鉴于是家宠猫咪，无须必要请不要带其出去)。

10)领养人在领养后不能再行转送，更不能将其转让或有对价抵押给第三方(不得出售或者贩卖转让)。

11)领养人不能怀有目的性带宠物配种。需适龄绝育。

12)宠物上次打预防针时间是_____年_____月_____日，下次打针时间是_____年_____月_____日，领养人必须在往后的每年该时间带宠物去正规宠物医院按时打进口预防针。定期给宠物驱虫。(有任何问题可咨询甲方)。

四、如果乙方因为以下原因导致该宠物丢失，伤残，患病未能积极治疗，甲方有权追究乙方责任。

1)领养人没有科学按时给该宠物喂食或喂其劣制食物。

2)宠物患病，乙方没有做到能够及时积极的治疗。

3)领养人带领养的宠物出门没有看管好导致其丢失。

4)领养人蓄意苛待该宠物。

5)领养人将该宠物作为食品食用;。

6)甲方如发现可直接追究乙方按照该宠物市场价的两倍赔偿;。

7)领养人在领养期间，如果自感做不到以上其中任何一条义务，可以无条件、及时将健康干净的宠物返还给甲方，这样可以免除乙方的违约责任。

8)领养人如变更地址或搬离西安市，都需要及时或提前通知甲方。

五、若乙方即做不到以上义务，又不及时归还，则构成违约，甲方有权将宠物要还的同时，乙方还应承担违约责任，向甲方支付相应的违约金。(当然这种情况希望不要发生)。

六、若发生纠纷，双方约定以送养人所在地即人民法院管辖处理此案。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，签字后生效。

八、甲方应在本协议生效之日起一日内，将本协议协议约定的领养动物交给乙方，否则，视为甲方违约。

九、乙方如违反上述条款，视为严重违约，一旦发现，甲方有权对乙方进行起诉，并退还所领养动物。

十、本协议未尽之事宜，由双方另行约定。

十一、本协议一式二份，具有同等法律效力，分别由甲.乙双方保管。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

______年______月______日。

宠物领养协议书押金篇四

甲方(送养人)：

联系方式：

住址：

身份证号码：

身份证号码：

乙方(领养人)：

联系方式：

被领养的狗狗资料：

品种：博美(白色)。

年龄：2个月。

免疫：否。

办证：否。

绝育：否。

驱虫：否。

是否接受过狂犬疫苗：否。

住址：名称：小雪球性别：公健康程度：良好。

本着为一条生命负责的态度，双方经友好协商达成协议如下：

注：文中出现的“小雪球”无特别说明均指被领养宠物，即甲方送养的宠物。

一、甲方将小雪球免费送给乙方领养。

二、乙方自愿接受领养甲方宠物小雪球，并保证有经济能力饲养该宠物。

三、甲方的权利与义务：

(一)在乙方接受宠物小雪球之前，应提供适当的食物和活动空间，保证其健康。

(二)向乙方如实告之宠物小雪球的健康状况。

(三)为乙方喂养以及领养提供其他必要的咨询和协助。

四、乙方的权利与义务：

(一)在接收前，乙方有权要求甲方提供宠物小雪球的健康状况、性格和爱好等真实情况。

(二)不得抛弃、虐待所领养宠物小雪球。

(三)尽量为小雪球提供狗粮、窝及宠物专用的生活用具、玩具等。提供洁净的饮用水等。

(四)定期为小雪球沐浴、注射疫苗、驱虫，不得使用洗衣粉等有害物质清洗小雪球。

(五)在必要时，为小雪球提供医疗措施。

(六)未得甲方书面许可不得将小雪球转让给第三人、不得更改小雪球名称。

(七)甲方需要探望宠物小雪球时，乙方不得借口拒绝，如甲方要求在深圳探望，乙方应将小雪球送交甲方。乙方将小雪球送交甲方探望的情况下，探望频率超过二月一次时，乙方有权拒绝。甲方如要接回小雪球饲养时，乙方不得拒绝，并应当在深圳交接，甲方不得以接回饲养为由未经乙方同意长期(长期指2周以上)滞留小雪球。

(八)不得给小雪球实施不人道且不必要的手术，如：绝育、去爪，拨除犬齿，及截耳断尾等。

(九)带小雪球出门必须做好安全措施，如拴好牵引绳，不得遗失，逃走。

(十)小雪球年迈之日经甲方同意可执行安乐死，但不得抛尸、食用或者变卖。

(十一)乙方应不定期向甲方通报小雪球的基本情况及其重大事项，并不得隐瞒，如有隐瞒，可视违约。

(十二)乙方在领养期间，如果自感做不到以上其中任何一条义务，可以无条件、及时将健康干净的宠物返还给甲方，这样可以免除乙方的违约责任。

五、交付及风险转移。

(一)根据《合同法》相关规定，小雪球交付后，甲方不得无故撤销乙方饲养权。亦即小雪球交付乙方后，乙方应悉心饲养。

(二)小雪球交付后，由于小雪球侵袭等原因造成他人人身或者财产损害的，由乙方承担责任，甲方不承担责任。

(三)甲方若不交付小雪球，乙方可以要求其交付。

六、违约责任。

(一)若乙方不按规定履行领养义务，甲方有权单方面要求收回小雪球。

(二)若乙方虐待，弃养小雪球，甲方可以收取5000元违约金。

(三)若小雪球由于乙方原因身亡的，甲方有权收取1000元违约金。小雪球年迈自然死亡以及年迈时双方同意的安乐死不受此限。

七、补充条款。

(一)本协议自签订之日起生效，自生效日起，任何一方有违约的行为，另一方可单方面解除本合同。

(二)如有争议，双方应本着为小雪球的健康生活着想，友好态度协商解决。

(三)若发生纠纷，双方约定以送养人所在地人民法院管辖处理此案。

(四)本协议一式两份，甲乙双方各执一份，签字后生效。

甲方：

乙方：

宠物领养协议书押金篇五

为了确保从宠物之家领养出去的宠物猫能够坚持宠物之家的免疫和绝育原则，保证猫的健康，减少流浪猫产生的源头。甲乙双方经友好协商，就宠物猫之领养事宜达成以下协议：

名字：________________，年龄：________，健康状况：________，免疫：________，绝育：________，体态描述：________________。

第二条甲方的权利义务：

1.在乙方接收领养猫前，提供适当的饮食及活动空间，保证其健康。

2.向乙方如实告之领养猫之健康状况、性格、爱好、生活习惯等情况。

3.协助乙方熟悉并安排领养猫到达乙方家庭后的生活。

4.为乙方喂养领养猫提供其他必要的咨询和协助。

5.在乙方接收领养猫后的适当时间内对乙方喂养情况进行了解及回访（回访也可由宠物之家有关负责人员来完成）。

第三条乙方的权利义务：

1.在接收前，有权要求甲方提供关于领养猫包括健康状况、性格、爱好、生活习惯等在内之真实情况，并进行初步观察及接触。

2.与家人做必要的沟通及商议，不得因家人反对、婚姻、生育、工作变动等原因抛弃领养猫。

3.为领养猫提供猫粮或自制新鲜的纯肉类食品；提供洁净的饮用水。

4.在室内提供适当的活动空间，进行家庭喂养，不得放养，并保证领养猫安全。

5.定期为领养猫注射疫苗。适龄猫应在适当的时候完成绝育手术。

6.在必要时，为领养猫提供必要的医疗措施。决不可以在猫咪生病时放弃对猫咪的治疗。

7.在接收领养猫后的适当时间内，协助甲方及“宠物之家”对喂养情况进行了解及回访。

8.在无法继续喂养领养猫的情况下，将猫交回甲方或“宠物之家”，不得未经宠物之家同意而自行转交他人或将其抛弃。

第四条本协议自乙方接收领养之日起生效。自生效之日起，任何一方有违约行为，另一方可单方解除本合同。

第五条本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；

（2）依法向人民法院提起诉讼。

第六条本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第七条本协议一式三份，具有同等效力，分别由甲、乙双方及“宠物之家”保管。

宠物领养协议书押金篇六

甲方(送养人)：

乙方(领养人)：

甲乙双方经友好协商，就领养动物之事宜达成以下协议：

1、甲方将委托领养动物交由乙方领养。

2、乙方的义务：

1)领养者必须有正当职业者和经济能力(需带身份证)。

2)在领养动物前有权要求甲方当前已知的所领养宠物的真实情况。

3)为领养宠物提供适合的食物(犬粮)提供洁净的饮用水，做到科学喂养。

4)提供适当的活动空间，进行家庭喂养，并保证领养宠物的安全，不得将所领养宠物异用和商业用途(勿做繁殖出售)。

5)必要时为领养宠物提供必要的医疗措施。

6)要每年来本店为领养的宠物至少护理5次，要让我们看到被领养的宠物真正的得到疼爱。

7)事先与家人做好沟通及商议，签署领养协议后，不得因为家人反对、婚姻、生育、工作变动、宠物不听话、宠物生病等原因抛弃领养宠物。

8)任何情况下，乙方不得苛待领养宠物，不得未经甲方同意转让他人。

9)代领养宠物出门必须做好安全措施，如栓好牵引绳，不得遗失、逃走。

3、本协议自双方签字之日起生效，自生效之日起，任何一方有违约的行为，第一方可单方解除本合同。

4、乙方如违反上述条款，视为严重违约，一旦发现，甲方有权要求乙方交纳违约金20xx.00元，并退还所领养宠物。

5、如有争议，双方应协商解决，如协商不成，双方均有权提起仲裁，直至诉讼。

6、本协议未尽之事宜，由双方另行约定。

7、本协议一式两份，具有同等效力，分别是送养人(甲方)领养人(乙方)保管。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

宠物领养协议书押金篇七

乙方(收养方)：

居住地址。

身份证号：

联系电话：

身份证号：

联系电话：

其他联系方式：

其他联系方式：

品种：猫。

年龄：

性别：

颜色：

健康状况：

协议内容。

为保证宠物赠送之后健康成长，甲已双方经友好协商，就宠物之领养事宜达成以下协议：

7、本协议一式两份，均具有同等效应，甲乙双方各一份;。

甲方签字：日期：

乙方签字：日期

宠物领养协议书押金篇八

甲方(送养人)：

姓名__________。

性别__________年龄__________。

住址_____________________________。

乙方(领养人)：

姓名__________。

性别__________年龄__________。

住址_____________________________。

宠物资料。

姓名__________。

性别__________年龄__________。

品种__________毛色__________。

健康状况__________。

注意事项(特别叮嘱)。

甲乙双方经友好协商，就领养动物之事宜达成以下协议(欲将其免费送给乙方领养。双方本着诚信的原则，经友好协商，达成送领养协议如下)：

一.甲方将委托领养动物交由乙方领养。

二.甲方的义务：

送养人须如实告知被领养动物的健康状况，性格，爱好，生活习惯等资料。

送养人须为乙方领养及日后喂养动物提供必要的咨询和协助。

送养人须安排合适的人员定期对领养家庭回访，以便沟通信息，解决问题。

三.乙方的义务：

1)领养人必须年满18周岁，有正当职业者或经济能力(需带身份证)，未满18周岁者需由家长陪同，取得家长同意签字。

2)领养人在领养动物前有权要求甲方提供甲方当前已知的所领养动物的真实状况，并进行初步观察与接触。

3)领养人必须为领养动物提供适合的食物(天然猫粮)，提供洁净的饮用水，做到科学喂养。

4)领养人须在室内提供适当的活动空间，进行家庭喂养，并保证领养动物的安全。

5)领养人在必要时为领养动物提供必要的医疗措施，宠物若有生病，领养人须做到不离不弃，并带宠物及时去正规宠物医院接受治疗。

6)领养人接受领养后，协助甲方对喂养情况进行了解和回访(更换电话或者住址请第一时间通知甲方)。

7)领养人须事先与家人做好沟通及商议，签署领养协议后，不得因为家人反对，婚姻，生育，工作变动，动物不听话，动物生病等原因抛弃领养动物，并且对领养宠物不离不弃，直至宠物自然老去。

8)领养人在无法继续喂养领养动物的情况下，必须将动物交回甲方，或与甲方共同为领养的动物找领养，未经甲方同意不得自行转交他人。

9)领养人带领养动物出门必须做好安全措施，如栓好牵引绳，不得遗失，逃走。(鉴于是家宠猫咪，无须必要请不要带其出去)。

10)领养人在领养后不能再行转送，更不能将其转让或有对价抵押给第三方(不得出售或者贩卖转让)。

11)领养人不能怀有目的性带宠物配种。需适龄绝育。

12)宠物上次打预防针时间是_____年_____月_____日，下次打针时间是_____年_____月_____日，领养人必须在往后的每年该时间带宠物去正规宠物医院按时打进口预防针。定期给宠物驱虫。(有任何问题可咨询甲方)。

四、如果乙方因为以下原因导致该宠物丢失，伤残，患病未能积极治疗，甲方有权追究乙方责任。

1)领养人没有科学按时给该宠物喂食或喂其劣制食物。

2)宠物患病，乙方没有做到能够及时积极的治疗。

3)领养人带领养的宠物出门没有看管好导致其丢失。

4)领养人蓄意虐待该宠物。

5)领养人将该宠物作为食品食用;。

6)甲方如发现可直接追究乙方按照该宠物市场价的两倍赔偿;。

7)领养人在领养期间，如果自感做不到以上其中任何一条义务，可以无条件、及时将健康干净的宠物返还给甲方，这样可以免除乙方的违约责任。

8)领养人如变更地址或搬离西安市，都需要及时或提前通知甲方。

五、若乙方即做不到以上义务，又不及时归还，则构成违约，甲方有权将宠物要还的同时，乙方还应承担违约责任，向甲方支付相应的违约金。(当然这种情况希望不要发生)。

六、若发生纠纷，双方约定以送养人所在地即人民法院管辖处理此案。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，签字后生效。

八、甲方应在本协议生效之日起一日内，将本协议协议约定的领养动物交给乙方，否则，视为甲方违约。

九、乙方如违反上述条款，视为严重违约，一旦发现，甲方有权对乙方进行起诉，并退还所领养动物。

十、本协议未尽之事宜，由双方另行约定。

十一、本协议一式二份，具有同等法律效力，分别由甲.乙双方保管。

甲方(签字)：乙方(签字)：

身份证号码：身份证号码：

所住地址：所住地址：

联系电话：联系电话：

宠物领养协议书押金篇九

双方本着保护动物，爱惜，尊重生命的人道主义精神，以诚信、公平、合理之原则，经双方充分的平等协商，特订立本合同，双方共同遵守。

一、甲方责任和义务。

1、甲方所售猫咪出售当天，乙方确认猫咪健康无误，方可带走。

2、甲方有义务向乙方告知猫咪健康状况、性格、爱好、生活习惯等情况，为乙方饲养购买的猫咪提供必要的咨询和协助。

3、甲方应给予乙方免疫、驱虫的指导。

4、乙方猫咪生病，甲方可协助指导治疗。

二、乙方责任和义务。

1、乙方购买时看清猫咪各种状况，如腿脚皮肤等。承诺购买的宠物交接完毕后，尽饲养人之义务，对被购买猫咪的生命存续期间的防疫、疾病、生育负有照料之义务，并对被买猫咪的非正常灭失、受伤、疾病、死亡负有严格的、完全的过错责任。

3、如乙方家中3个月内有病猫死亡史的，乙方必须对家居进行彻底消毒。

4、乙方领回所买猫咪后必须严格按照甲方提供的饲养方法喂养，避免让猫咪接触病犬猫、陌生猫咪的义务，以防止出现致命的传染病、咬伤等情况。

三、饲养方法。

1、猫咪建议笼养，不能睡地上,以免受凉。冬天注意保暖。(保持常温15摄氏度)。

2、喂用开水泡软的猫粮，可以添加辅食，如蛋黄，鸡胸肉，生牛肉之类。奶粉请用贝克牌。牛奶(特别奶粉不可以喂食。乳制品)、洋葱、鸡、巧克力、其他如香辛料、生猪肉、酒精、咸辣食物都不能喂食。

3、不要带其外出，避免与其他猫咪接触。

4、注意环境卫生，但是切记不要让猫咪喝到不干净的水，特别是消毒水。这个对猫咪是致命的，请各位家长注意。

5、幼犬猫咪刚到家一个星期内不要洗澡。未打完针之前不要带它外出。保证猫咪健康成长。

(注：此合同一式两份，双方签字，传真件有效，宠物转让后，此合同无效)。

甲方：____________乙方：______________。

电话：__________电话：_____________。

宠物领养协议书押金篇十

为了确保从宠物之家领养出去的宠物猫能够坚持宠物之家的免疫和绝育原则，保证猫的健康，减少流浪猫产生的源头。甲乙双方经友好协商，就宠物猫之领养事宜达成以下协议：

第一条甲方作为“宠物之家”（“宠物之家”是以救助流浪猫为目的及宗旨之自发性社会公益团体）之组织成员，将“宠物之家”所救助之流浪猫（名称）交由乙方喂养。被领养猫情况：

名字：________________，年龄：________，健康状况：________，免疫：________，绝育：________，体态描述：________________。

第二条甲方的权利义务：

1．在乙方接收领养猫前，提供适当的饮食及活动空间，保证其健康。

2．向乙方如实告之领养猫之健康状况、性格、爱好、生活习惯等情况。

3．协助乙方熟悉并安排领养猫到达乙方家庭后的生活。

4．为乙方喂养领养猫提供其他必要的咨询和协助。

5．在乙方接收领养猫后的适当时间内对乙方喂养情况进行了解及回访（回访也可由宠物之家有关负责人员来完成）。

第三条乙方的权利义务：

1．在接收前，有权要求甲方提供关于领养猫包括健康状况、性格、爱好、生活习惯等在内之真实情况，并进行初步观察及接触。

2．与家人做必要的沟通及商议，不得因家人反对、婚姻、生育、工作变动等原因抛弃领养猫。

3．为领养猫提供猫粮或自制新鲜的纯肉类食品；提供洁净的饮用水。

4．在室内提供适当的活动空间，进行家庭喂养，不得放养，并保证领养猫安全。

5．定期为领养猫注射疫苗。适龄猫应在适当的时候完成绝育手术。

6．在必要时，为领养猫提供必要的医疗措施。决不可以在猫咪生病时放弃对猫咪的治疗。

7．在接收领养猫后的适当时间内，协助甲方及“宠物之家”对喂养情况进行了解及回访。

8．在无法继续喂养领养猫的`情况下，将猫交回甲方或“宠物之家”，不得未经宠物之家同意而自行转交他人或将其抛弃。

第四条本协议自乙方接收领养之日起生效。自生效之日起，任何一方有违约行为，另一方可单方解除本合同。

第五条本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；

（2）依法向人民法院提起诉讼。

第六条本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第七条本协议一式三份，具有同等效力，分别由甲、乙双方及“宠物之家”保管。

授权代理人（签字）：________授权代理人（签字）：________。

丙方（盖章）：______________。

授权代理人（签字）：________。

邮政编码：__________________。

联系电话：__________________。

传真：______________________。

电子信箱：__________________。

开户银行：__________________。

账号：______________________。