保险保单托管协议书简短 保险保单托管协议书简短版(8篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

关于保险保单托管协议书简短一

质权人(以下称乙方)：__________________

为确保__________年______字第__________号合同(以下称主合同)的履行，甲方愿意以其有权处分的财产作质押。乙方经审查，同意接受甲方的财产质押。双方经协商一致，按以下条款订立本合同;

第一条 甲方用作质押的`财产为：(附详细质物清单及出质人所有权证明)：

(1)质物名称：____________

(2)规格：__________________

(3)数量：__________________

(4)帐面价格：______________

第二条 本合同项下质押财产共作价人民币__________(大写)元整，质押率为________%，实际质押额为__________(大写)元整。

第三条 甲方应在本合同订立后五日内将质物移交乙方占有，双方商定移交事项如下：______________________

第四条 在质押有效期内，乙方应负责妥善保管质物，并不得挪用，甲方一次性向乙方支取保管费__________元整。

第五条 甲方应按乙方要求，对质押财产中的__________办理财产保险，并将保险单交乙方保存。投保期限应长于主合同约定期限。如主合同经双方同意延长期限的，甲方应办理延长投保期限的手续。保险财产如发生意外损失，所得赔偿金应由甲方到__________银行办理专项存款，并将存款单交由乙方保管。

第六条 在本合同有效期内，甲方如需转让质物，须经乙方书面同意，并将转让所得款项交__________银行专项存储，存款单交由乙方保管，或者以该款项提前清偿债务。

第七条 本合同项下有关公证、保险、签定、登记，运输及保管等费用由甲方承担。

第八条 在本合同有效期内，甲方如发生分立、合并，由变更后的机构承担或分别承担本合同项下义务。甲方被宣布解散或破产，乙方有权提前处分质物。

第九条 出现下列情况之一时，乙方有权依法定方式处分质押财产：

(1)主合同债务履行期限届满或经延期后仍未履行债务;

(2)债务人死亡而无继承人或继承人放弃继承的;

(3)债务人被宣告解散、破产的。

处理质物所得价款，不足清偿债务的，乙方有权另行追索;价款偿还债务还有剩余的，乙方应退还给甲方。

第十条 本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自变更或解除合同。需要变更或解除合同的，应经双方协商一致，达成书面协议。协议未达成前，本合同条款仍然有效。

第十一条 主合同债务人按合同约定的期限履行合同的，质权即自动终止，乙方应返还质物及有关单据。

第十二条 违约责任

(1)依照本合同第4条的约定，因乙方保管不善造成质物毁损的，甲方有权要求乙方恢复质物原状;或者要求乙方赔偿因此而遭受的损失。

(2)乙方擅自挪用质物的，甲方有权要求乙方停止挪用行为，或返还原物，亦可请求赔偿因此而遭受的损失。

(3)甲方因隐瞒质押财产存在共有、争议、被查封、被扣押或其它类似情况而给乙方造成经济损失的，应给予赔偿。

(4)甲、乙任何一方违反第九条约定，应向对方支付主合同项下债务总额万分之__________的违约金。

(5)在本合同有效期内，未经出质人同意，变更主合同条款或转让主合同项下的义务，甲方可自行解除本合同，并要求乙方返还质物及有关单据。

(6)本条所列违约金的支付方式，双方商定如下：______________________________

第十三条 双方商定的其它事项：_____________________________________________

第十四条 争议的解决方式：

甲、乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商或通过调解解决。协商或调解不成，可以向合同签订地人民法院起诉，或者向合同签订地的合同仲裁机构申请仲裁。

第十五条 本合同由甲、乙双方法定代表人或其授权的委托代理人签字并加盖单位公章，自质物移交完毕之日起生效。

第十六条 本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。

附：质物清单及有关证书、单据一式__________份。

甲方：(公章)__________________________

法定代表人(或委托代理人)：____________

_____________年__________月___________日

乙方：(公章)__________________________

法定代表人(或委托代理人)：____________

____________年___________月___________日

签订合同地点：__________________________

关于保险保单托管协议书简短二

团体人身意外伤害保险投保单 

保险单号码：

编号： 

┌──────────┬───────────────────────┐ 

│ 投保单位 │

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│

被保险人人数

│

人（另附被保险人名单一式三份）

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│被保险人的受益人│按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│

保险金额总数

│人民币

│ 

│

│（大写）＿＿＿＿＿＿

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│ 保险费率 │每年每千元

元

角

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│

保险费

│人民币

│ 

│

│（大写）＿＿＿＿＿＿

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│ 保险期限 │自

年

月

日零时起

│ 

│

│至

年

月

日二十四时止

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│被保险人从事主要工种│

│ 

├──────────┼───────────────────────┤ 

│

备

注

│每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额

元。│ 

└──────────┴───────────────────────┘ 

投保单位签章 

年

月

日

关于保险保单托管协议书简短三

贷款方：_________

借款方：_________

在平等、自愿、协商一致的基础上根据有关法律规定签定本合同。

第一条本合同借款金额为_________元，借款利息按合同签订之日的银行同期贷款利率_________%计算，并在还款时一并偿清，若发生逾期不还，将按_________%计算相应罚息。

第二条本合同借款期限为_________天，借款方应保证按期偿还借款。如确需延期偿还，应在借款到期前七日内向贷款方提出书面申请，由贷款方审核是否办理续借手续。

第三条借款方以保险合同所规定的权利作为质押，以确保本合同的履行，质押担保的范围包括借款本息和罚息。

第四条本合同中借款方用于质押的保险合同号码为：_________(详见保单)。

第五条借款期间发生任何形式的给付，给付金将优先偿还借款本息。

第六条借款方按本合同约定的时间归还本息的，质权自动消灭，贷款方应当返还上述保险合同。

第七条本合同期内因失效或其他原因致使保险合同效力终止，保单欠款本息将从退保金额中扣除。

第八条借款到期，借款方逾期未偿还的借款本息总和超过保单现金价值时，保险合同即行终止，贷款方将不再承担任何保险责任。

第九条本合同自双方签字后即具有法律效力。任何一方当事人要求变更或解除本合同，需经协商，本合同在变更协议未达成前仍然有效。

第十条本合同履行中发生争议，由当事人双方协商解决。协商不成，双方同意由_________仲裁或者向_________人民法院起诉。

第十一条本合同一式三份，借贷双方各执一份，另一份由贷款方备存。

贷款方(盖章)：______

借款方(签字)：______

_________年____月____日

关于保险保单托管协议书简短四

(本文本仅供参考。投资者可根据《公司法》、有关外商投资企业的法律、行政法规、国务院决定和国家有关外商投资的其他规定进行修订。)

第一章 总 则

中国深圳……公司和……公司与……国(地区)……公司根据《中华人民共和国中外合资经营企业法》和《中华人民共和国公司法》及中国其他有关法律、法规，本着平等互利原则，通过友好协商，同意在中华人民共和国广东省深圳市共同投资举办合资经营企业，订立本合同。

第二章 合营各方

第一条 订立本合同的各方为：

甲方：……公司，在中国……登记注册，其法定地址为：……。法定代表姓名：……，职务：……，国籍：中国，电话：……，传真：……，e-mail：……。

乙方：……公司，在……国(或……地区)登记注册，其法定地址为：……。法定代表姓名：……，职务：……，国籍……，电话：……，传真：……，e-mail：……。

丙方：(注：若有丙、丁……方，依此类推。)

(注：境外合营方是自然人，要写明其姓名、国籍、身份证号和常住住所、电话等)

第三章 成立合资经营企业

第二条 以上各方根据《中华人民共和国中外合资经营企业法》和《中华人民共和国公司法》及中国其他有关法律、法规，同意在深圳市设立合资经营企业。

第三条合资经营企业名称为：深圳……有限公司。(以下简称合营企业)

合营企业的法定地址：深圳市……区……路……号。

第四条 合营企业经审批机关批准成立，并在深圳市登记注册，为中国法人，应当遵守中华人民共和国的法律、法规，并受中国法律的管辖和保护。

第五条 合营企业为有限责任公司。合营各方对合营企业的责任以各自认缴的出资额为限。各方按其出资额在注册资本中的比例分享利润和分担风险及亏损。

第四章 合营企业的宗旨和经营范围

第六条 合营企业宗旨：本着加强经济合作和技术交流的愿望，促进中国国民经济的发展，获取满意的回报。

第七条 合营企业经营范围：

第八条 合营企业环境保护方案、消防安全措施，必须经深圳市环境保护部门、消防管理部门审核批准。

第五章 投资总额与注册资本

第九条 合营企业的投资总额为人民币(注：或各方商定的其它币种)……万元。

第十条 合营企业的注册资本为人民币(注：或各方商定的其它币种)……万元。其中：

甲方出资……万元， 占……%;

乙方出资……万元， 占……%;

丙方出资……

(注：1、合营企业的注册资本中，外方合营者的投资比例一般不低于25%。2、合营企业投资总额与注册资本这间的差额部分，应说明境内、境外筹措的途径及数额。)

第十一条 合营各方以下列方式出资：

甲方：

现 金 万元

实物(机器设备) 万元

土地使用权 万元

知识产权 万元

……

乙方：

现 金 万元

实物(机器设备) 万元

知识产权 万元

……

丙方：……

(注：1、合营各方均可用现金、实物、知识产权、土地使用权等作价出资，但合营各方的货币出资金额不得低于合营公司注册资本的30%。2、若投资总额、注册资本约定为人民币，则境外投资者现金出资部分须注明“以等值的外币出资，并按缴款当日中国人民银行公布的基准汇率折算成人民币”。3、若投资总额、注册资本约定为外币，而境内投资者以人民币现金出资的，须注明：“境内投资者以等值的人民币出资，并按缴款当日中国人民银行公布的基准汇率折算成约定的外币”。)

第十二条合营企业注册资本由合营各方按其出资比例分期同步缴付，每期缴付出资的方式和数额如下：……

(注：合营各方缴付出资应当符合法律、行政法规的规定。合同中规定一次缴清全部出资的，合营各方应当从营业执照签发之日起六个月内缴清;分期缴付出资的，合营各方第一期出资额不得低于各自认缴出资额的15%，也不得低于法定的注册资本最低限额，并应当在营业执照签发之日起三个月内缴清，其余部分在营业执照签发之日起两年内缴清;其中，投资公司可以在5年内缴清。)

第十三条合营企业在合营期内不得减少注册资本。因投资总额和生产经营规模等发生变化，确需减少的，须经审批机构批准。

第十四条 合营一方如向第三者转让其全部或部分股权的，须经合营他方同意，并报审批机关批准;合营一方转让其全部或部分股权时，合营他方有优先购买权;合营一方向第三者转让股权的条件，不得比向合营他方转让的条件优惠;违反以上规定的，其转让无效。

第六章 合营各方的责任

第十五条 合营各方应负责完成以下各项事务：

甲方责任：

办理申请设立合资公司、登记注册等事宜;

办理申请土地使用权或租用厂房及建筑设施的手续;

组织合营企业厂房和其他工程设施的设计施工;

按第五章规定认缴出资;

协助办理合营企业生产设备的进口报关手续;

协助合营企业在国内外购置或租赁设备、材料、办公用具、交通工具、通讯设施等;

协助合营企业落实水、电、交通等生产经营条件

协助合营企业招聘经营管理人员、技术人员、工人和所需的其他人员;

协助合营企业办理有关暂住证、入境签证、工作许可证等手续;

负责办理合营企业委托的其他事宜。

乙方责任：

按第五章规定认缴出资，并负责将乙方出资的机械设备等实物运至合营企业目的地;

协助合营企业在国际市场选购机械设备、材料等;

协助合营企业设备安装、调试以及提供试生产所需的技术人员;

负责培训合营企业的技术人员和工人;

负责办理合营企业委托的其他事宜。

(注：①若有丙、丁……方，也应明确规定其应尽的责任;②上述的责任条款多余的应删去，不够的应补充;③若合营任何一方有技术转让给合营企业的，则转让方与承让方应须按照技术转让有关规定签订技术转让合同。)

第七章 董事会

第十六条 合营企业设董事会。合营企业注册登记之日，为董事会正式成立之日。

第十七条 董事会由……(3-13人)名董事组成。其中甲方委派……名;乙方委派……名。董事会设董事长1人，副董事长……人。董事长由……方委派，副董事长由……方委派(注：中外合营者的一方担任董事长的，由他方担任副董事长)。董事每届任期三年，经委派方继续委派可以连任。

第十八条董事会是合营企业的最高权力机构，决定合营企业的一切重大事宜。对于重大问题应由出席董事会的董事一致通过方可作出决定，对其他事项须经出席董事会三分之二多数董事(注：或过半数的董事)通过。(注：应选定一种方式)

第十九条董事长是合营企业法人代表。董事长因故不能履行其职权时。可临时授权副董事长或其他董事为代表。

第二十条董事会会议每年至少召开一次，由董事长召集并主持。经三分之一以上的董事提议，董事长可召开董事临时会议。董事会会议应有三分之二以上董事出席方能举行。会议记录应经到会董事签名确认后归档保存。

第二十一条 董事会会议一般应在合营企业法定地址所在地举行。

第八章 经营管理机构

第二十二条 合营企业应在法定住所设立经营管理机构，负责日常的经营管理工作。经营管理机构设总经理一人，副总经理……人。总经理、副总经理均由董事会聘任，任期……年。经董事会聘请，董事会成员可兼任总经理或副总经理。

第二十三条总经理的职责是执行董事会的各项决议，组织领导合营企业的日常经营管理工作。副总经理协助总经理工作。总经理处理重要问题时，应同副总经理协商。

第二十四条 总经理、副总经理有营私舞弊或严重失职行为的，经董事会决定可以随时解聘。

第九章 监事会

(注：规模较小的公司可以设1至2名监事，不设监事会)

第二十五条 合营企业设监事会。合营企业注册登记之日，为监事会正式成立之日。

第二十六条 监事会由……名(不得少于3人)监事组成，其中甲方委派……名，乙方委派……名，职工代表……名(比例不得低于1/3)。监事的任期为每届三年，任期届满，连选可以连任。董事、高级管理人员不得兼任监事。

第二十七条 监事会设主席一人，由全体监事过半数选举产生。监事会主席负责召集和主持监事会会议;其不能履行职务或不履行职务的，由半数以上监事共同推举一名监事召集和主持监事会会议。

第二十八条监事会是合营企业的监督管理机构，负责检查公司财务，对董事、高级管理人员执行公司职务行为进行监督。监事可以列席董事会会议，并对董事会决议事项提出质询或者建议。

第二十九条 监事会每年度至少召开一次会议，监事可以提议召开临时监事会会议。监事会决议应当经半数以上监事通过。监事会每次会议，须作详细的书面记录，并由全体出席监事签字。

第十章 劳动、税务、财务、外汇收支、审计、统计、环保

第三十条 按照《中华人民共和国劳动合同法》及国家有关劳动和社会保障的规定，合营企业职工的录用、辞退、报酬、福利、劳动保险、劳动保护、劳动纪律和奖惩等事项，应当在合营企业与合营企业的工会组织集体或职工个人依法订立的劳动合同中加以规定。劳动合同订立后，按有关规定办理用工手续。

第三十一条合营企业职工依照《中华人民共和国工会法》建立基层工会组织，开展工会活动，维护职工的合法权益。合营企业应为本企业工会提供必要的活动条件。

第三十二条合营企业以及合营企业的职工应按照《中华人民共和国企业所得税法》及有关规定，缴纳各项税款和个人所得税。

第三十三条 合营企业依照中国法律、行政法规和国务院财政部门的规定，结合本企业的情况，建立本企业的财务、会计制度，并报当地财政部门、税务机关备案。

第三十四条 合营企业的一切外汇事宜，均按照《中华人民共和国外汇管理条例》和有关管理办法的规定办理。

第三十五条 合营企业每一会计年度终了编制财务会计报告，并依法经中国注册的会计师事务所审计。

第三十六条 外国合营者获得的合法利润、其他的合法收益和清算后的资金，可依照外汇管理有关规定自由汇出。

第三十七条 合营企业的外籍职工和台、港、澳职工的工资和其他的合法收益，依法纳税后，减去在中国境内的花费，其剩余部分，可按国家有关规定购汇汇出。

第三十八条 合营企业依照《中华人民共和国统计法》及中国《外商投资统计制度》的规定，提供统计资料，报送统计报表。

第三十九条 合营企业按《中华人民共和国环境保护法》的规定，承担在环境保护方面的义务和责任，并落实防治环境污染的措施。

第十一章 合营企业筹备和建设

(注：企业筹备建设内容条款，合营各方可以自行约定)

第十二章 合营期限

第四十条 合营企业的期限为……年，从合营企业营业执照签发之日起计算。

合营各方如一致同意延长合营期限的，合营企业应在距合营期满六个月前向原审批机关提出申请。

第四十一条 合营企业宣告解散，应按照《公司法》及外商投资法律、行政法规的相关法规进行清算。合营企业清偿债务后的剩余财产按照合营各方出资比例进行分配。

第十三章 合同变更与解除

第四十二条 对本合同及其附件的重大修改，包括：合营企业变更经营范围、分立、合并、注册资本的增加、转让、调整或者其他重要事项的变更，须依据第十八条的规定，经合营企业董事会决定，合营各方签署书面协议，报原审批机关批准，才能生效。

第四十三条 由于不可抗力致使合同无法履行，或由于合营企业连年亏损、无力经营，经合营各方协商同意，可报原审批机关批准，提前终止合营合同。对一方因违反合同而造成损失的，应由违反合同的一方承担违约责任。

第十四章 违约责任

第四十四条合营一方未按照合营合同的规定如期缴付或者缴清其出资的，即构成违约。守约方应当催告违约方在一个月内缴付或者缴清出资。逾期仍未缴付或者缴清的，视同违约方放弃在合营合同中的一切权利，自动退出合营企业。守约方应当在逾期后一个月内，向原审批机关申请批准解散合营企业或者申请批准另找合营者承担违约方在合营合同中的权利和义务。守约方可以依法要求违约方赔偿因未缴付或者缴清出资造成的经济损失。

前款违约方已经按照合同规定缴付部分出资的，由合营企业对该项出资进行清理。

第四十五条由于一方的过错，造成本合同及其合同附件不能履行或不能完全履行时，由有过错的一方承担违约责任;如属各方的过错，根据实际情况，由各方分别承担各自应负的违约责任。

第十五章 不可抗力

第四十六条 由于地震、台风、水灾、战争以及其他不能预见并且对其发生和后果不能防止或避免的不可抗力事故，致使直接影响合同的履行或者不能按约定的条件履行时，遇有上述不可抗力事故的一方，应立即将事故情况通知对方，并应在事发之日起十五日内，提供事故详情及合同不能履行或者需要延期履行的理由及其有效证明文件，此项证明文件应由事故发生地区的公证机构出具。按事故对履行合同影响的程度，由各方协商决定是否解除合同，或者部分免除履行合同的责任，或者延期履行合同。

第十六章 适用法律

第四十七条 本合同的订立、效力、解释、执行、修改、终止及争议的解决，均应适用中华人民共和国的法律。

第十七章 争议的解决

第四十八条凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，各方可自行和解或提交深圳外商投资企业协会商事调解委员会进行调解。和解或调解成功达成和解协议的，各方可将该和解协议提交华南国际经济贸易仲裁委员会作出和解裁决。

一方当事人不愿调解或调解不成的，应提交华南国际经济贸易仲裁委员会仲裁。

第四十九条 在解决争议期间，除争议事项外，合营各方应当继续履行合营企业协议、合同、章程所规定的其他各项条款。

第十八章 文 字

第五十条 本合同用中文书写。(注：也可以用中文和合营各方商定的另一种文字书写，两种文字具有同等效力。若只用中文书写，则本章可省略)

第十九章 合同生效及其他

第五十一条按本合同规定的各项原则订立的附属文件，包括：合资公司章程、……，为本合同的组成部分。以上附属文件如果与本合同相矛盾时，以本合同为准。

第五十二条 本合同及其附件，均需经审批机关批准，自批准之日起生效。

第五十三条 本合同于……年……月……日由合营各方的法定代表(或授权代表)在中国广东省深圳市签署。

(注：如果各方均由法定代表签字，则“或授权代表”要删掉。否则，以下各签字人的身份要分别区分列明。)

甲方：(盖章)                 乙方：(盖章)

法定代表(或授权代表)签字：   法定代表(或授权代表)签字：

丙方：……

关于保险保单托管协议书简短五

中国人民保险公司 

船舶保险保险单 

保险单号码________ 

本公司依照船舶保险条款及在本保险单上注明的其他条件，承保被保险单位下列船舶保险: 

┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬──┬───┐ 

│船舶名称│种类│用途│制造年份│总吨位│保险金额│费率│保险费│ 

├────┼──┼──┼────┼───┼────┼──┼───┤ 

│

│

│

│

│

│

│

│

│ 

│

│

│

│

│

│

│

│

│ 

├────┴──┴──┴────┴───┴────┴──┴───┤ 

│航行范围:

│ 

├───────────────────────────────┤ 

│总保险金额:人民币

│ 

├───────────────────────────────┤ 

│保险费总数:人民币

│ 

├───────────────────────────────┤ 

│保险期限: 个月自年月日零时起至年月日二十四时止│ 

├────────────────┬──────────────┤ 

│注意:收到保险单，请即核对。

│保险公司盖章

│ 

│

如有错误，希即通知更正。│

年月日

│ 

└────────────────┴──────────────┘

关于保险保单托管协议书简短六

保单号：______________

投保人：__________

地址：_________________________

电话：______________

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：

船名

船号

种类

用途

制造

年份

总吨位

或马力

载重

吨

保险

金额

费率

保险费

承运货物责

任险保险费

原值

净值

估价

船行范围：

船行证书编号：

投保人签章：

年  月  日

代理单位盖单

年  月  日

总保险金额：人民币

保险费总数：人民币

保险期限：个月自    年    月    日零时起至    年月日二十四时止

分

项

保

险

金

额

船壳及附属设备：

备  注：

机器设备及附件：

舵、桅、锚、橹子船：

其他附属船具：

注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。     

审核：____________  经办：_______________

关于保险保单托管协议书简短七

发包方：

(以下简称甲方)

承包方： (以下简称乙方)

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其相关法律法规及政策规定， 劳务的职责、权利和义务，经双方共同协商一致，特订立本合同。

一、工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、建筑结构：

4、建筑层数：

二、合同工期

开工时间：年 月 日

竣工时间：年 月 日

三、工程范围：

四、工程内容：

1.含吊砖、砌砖、运灰、抹灰、楼地面找平、砼浇筑与养护，工完场清。

2.含阳台、女儿墙砌砖抹灰，压顶砼拌制、浇筑及抹灰;

3.含屋顶坡屋面、屋面刚性(砼)防水和结构找平(坡)层;

4.含材料吊装、二次转运;

5.含商品砼浇筑及砂浆拌制;

6.含铪过梁砼拌制，制作、吊运与安装，放线孔的填堵(不含植筋及消防、水电洞口填堵);

7.含门窗补洞(边)、商品砼泵管孔洞预设辅助用工和孔洞支模补洞;

8.含水表间内壁、强弱电间内壁、送风井内壁、楼梯间的墙面、顶棚抹灰。

9.含砼浇注的电机振动捧的购买和维修，及施工中所需工器具用品。

10.主体轴线分线及抄平放线等。

11.所有工器具的管理及看守由乙方自行负责，与甲方无关;

五.劳务承包单价：

1.劳务承包单价明细(包含基础)。该单价包括工人工资、管理费用、劳保、福利、工用具费、安全费用;)。

(1)砼浇筑(按实际砼方量计算)：25.00元/m3;(包含所以混凝土构件、及零星混凝土浇筑)。

(2)砌砖(按实际墙体方量计算)：180.00元/m3;(包含砌砖、吊砖、打灰、运灰、楼地面找平、脚手眼、屋顶洞口填补，龙门架设备安装拆除、工完场请等一切人工费)。

(3)抹灰(按实际抹灰面积)10.00元/m2;(包含抹灰、材料吊运、工完场清等一切工作)。

(4)以上每项单价都包含基础、主体、屋顶、附属等施工，综合预算得来，。

(5)甲方安排乙方计时工工资现场按实际量定价。

六、质量责任：乙方必须熟悉所承揽工程施工图，严格按国家强制性验收标准从事劳务安全活动，达到质量验收合格标准。

1.按施工图施工：乙方必须自动接受甲方现场从事施工管理人员的指挥，签认甲方技术交底，按质按量保证所承包工程内容如期完成，并一次性检验验收合格。

2.如有质量缺陷，乙方必须主动对有缺陷部位即时返工，至直检验合格。

3.甲方提供检验合格的建筑材料，甲方现场施工员向乙方交控制线，并核查乙方施放的轴线，监督乙方按图从事劳务承包施工全过程。乙方必须合理使用材料，按图放样，按配合比本配料，杜绝浪费，工完场清。

七、安全责任：

1.按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和《建筑施工安全检查标准》(jgj59-20__)、《建筑施工高处作业安全技术规范》(jgj80-91)、《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》(jgj130-20__)，甲乙双方加强施工现场安全生产管理，严禁各类违章作业与违章指挥，及时消除各类安全隐患。

2.甲方制定的《安全文明施工管理制度》、《安全文明施工操作规程及责任制》，加强对乙方安全教育，督促乙方学习掌握、落实在施工全过程中。

3.甲方负责提供安全防护的材料(安全网);乙方配备足够、合格安全帽、安全带、保险绳并及时发放。

4.内架做砖、抹灰用安全防护由乙方负责实施。

5.安全防护设施的搭设和拆换必须服从甲方的安排和指挥。

6.乙方必须落实责任，作好安全交底。

7.签约人必须全天在岗。若有特殊情况不能到现场时必须提前向项目部请假并征得同意。否则按缺勤处理，按500元/人次处罚。

8.对于工地现场出现的安全事故责任的划分，20000.00元以下由乙方负责，20000.00元以上时甲乙双方按照7：3进行经济纠纷赔付解决。

八、劳务承包工资的拨付：

工程款(进度款)支付：平时支付生活费。以单栋主体结构全面完工时，经甲方检验合格后，按所完成工程量工资总额的80%支付; 在工程竣工初验合格后30日内，支付全部所完工程量的90%，竣工验收后甲方一次性付清乙方工程尾款。

十、工期：

1.主体施工工期： 天。

2.甲方制定本项目的合理有效工期，乙方必须如期完成。乙方保证现场人员的技术水平和人员数量。甲方一经查实乙方人员技术水平和数量不能保证工期，乙方必须及时配备。

十一.退场处理：

1.乙方没有按项目部书面通知时间入场的，甲方视为乙方自动退场，甲方将另选施工队伍入场施工，甲方不承担乙方因退场造成的任何损失。

2.乙方不得将所承担的工程任务进行转包，否则，甲方视为乙方违约，甲方将从乙方所完成工程劳务总额中扣除30﹪作为乙方违约赔偿金，并责令乙方在3日内退场。乙方退场后，甲方在30日内按乙方实际完成工序劳务总额的70﹪与乙方结清工程劳务价款。

3.若有违章作业，未及时整改的，甲方按实际情况予以500元至1000元罚款。施工中违章操作由乙方责任造成安全事故发生在8000元以内安全事故由乙方承担;施工中违章操作由乙方责任造成重大安全事故，情节严重，且超过8000元以上，扣除保险陪付外由乙方承担经济赔偿责任(触犯刑律的应承担相应法律责任)的30%，甲方承担经济赔偿责任的70%。甲方有权终止本合同，责令乙方在3日内自动退场，乙方退场后，甲方在3日内按劳务承包单价与乙方结清工程劳务价款。

4.如甲方在乙方施工过程中，发现乙方确实无法按时按质完成施工任务时，甲方有权责令乙方自动退场。

5.民工工资由乙方自行调节，不得聚众滋事和拖欠民工工资。

十二、其他：

1.附件1：四川省崇州市科辉建筑安装有限责任公司项目管理处罚实施细则。

2.本劳务承包合同，甲乙双方签字生效，单方违约或项目竣工财务结清价款时自动失效。

3.本劳务承包安全施工合同一式贰份，甲乙双方各执壹份。

4.未尽事宜由双方协商解决。

甲方： 乙方：

项目负责人： 班组负责人：

身份证号码：

联系号码：

年 月 日 年 月 日

关于保险保单托管协议书简短八

全文

编码：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜收费地址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜

｜ ｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）： ｜

｜ ｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理） ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 万-寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：

险 别： 营 业 部： 暂收收据号：

业务员bp机：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜

｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 ｜

｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜

｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 特别约定： ｜

｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 ｜

｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜

｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

......................................................................................................................

（公司内部作业栏，客户无须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无 ｜

｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明： ｜

｜ ｜ ｜

｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 务 ｜2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无 ｜

｜ 员 ｜ 若“有”请说明： ｜

｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 告 ｜3.您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜

｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜4.投保人的家庭财产约 万元。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜业务员声明 ｜

｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜

｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜

｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜

｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜

｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜

｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜

｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

编码：a001

健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜

｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期体况： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复持续头痛、 ｜

｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过5公斤）、视力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期诊治： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜

｜ ｜ ｜ 院或手术建议 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年内健康检查： ｜

｜ ｜ ｜ 过去2年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、x光、b超、 ｜

｜ ｜ ｜ ct、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：过去5年内曾否住院 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.过去曾否患有下列疾病 ｜

｜ ｜ ｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜

｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜

｜ ｜ ｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜

｜ ｜ ｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜

｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜

｜ ｜ ｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜

｜ ｜ ｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身体残障情况： ｜

｜ ｜ ｜ 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 ｜

｜ ｜ ｜ 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.妇女栏（女性请填写）： ｜

｜ ｜ ｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕 周 ｜

｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 ｜

｜ ｜ ｜ 住院手术 ｜

｜ ｜ ｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少儿栏（2周岁以下填写） ｜

｜ ｜ ｜ ①出生时体重 千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 ｜

｜ ｜ ｜ ②有无体重不增或增长缓慢有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及过敏史： ｜

｜ ｜ ｜ 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 ｜

｜ ｜ ｜ 毒、药物中毒有无对某物过敏的历史 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜13.被保险人有无吸烟习惯每天 支，约有 年历史。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜14.被保险人有无饮酒习惯（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 ｜

｜ ｜ ｜ 及历史） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜15.被保险人有无机动车驾驶执照 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜

｜ ｜ ｜ 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜

｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遗传性疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1－12项情况（附加家庭保单时，请告知） ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜身高体重栏：被保险人身高 厘米，体重 千克。 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

财务及其他告知

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有无负债 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 万元｜ 万元｜19.每年固定收入约： ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜20.主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明） ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 ｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

｜ ｜ ｜承保 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.过去有无人身保险金的索赔 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－