维修临时占地协议书 临时占用协议书(八篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

推荐维修临时占地协议书(推荐)一

乙方：______________

根据《中华人民共和国民法典》和部队相关法规，甲乙双方按照公平、诚实的原则，经协商自愿就部队营区营房日常维修定点合作服务,一致确定以下条款：

一、标的和数量

乙方提供给甲方的铁艺维修服务，以日常施工实际产生的建筑装饰材料数量及人工费用为准。

二、价格及维修款支付

2.1甲方在乙方享受定点维修服务的结算价格应按照定期审计后结算的原则确定。

2.2货款按照审计一次结算一次的方式执行，当一次结算金额或累计额度较大时，也可适时审计结算。甲方以转账方式支付维修款。

2.3因定点维修服务的相关结算凭证遗失等导致无法结算，责任由乙方承担。

2.4甲方应按照既定结算原则结算支付，有特殊原因推延时，应及时向乙方做出说明。

三、服务地点、时间和方式

3.1维修服务地点：甲方指定地点。乙方需负责无偿配送相关人员、维修材料。

3.2维修服务时间：根据营区维修状况实际由甲乙双方协商确定。

3.3服务方式：乙方依据甲方通知组织维修服务。乙方负责将人员、维修材料配送至维修地点、组织维修并保证验收合格。

4、验收

4.1乙方提供的维修材料需经甲方维修监督人负责验收，无异议后方可组织维修。

4.2乙方提供的维修服务结果由甲方负责验收，若维修服务结果未达到甲方要求，甲方有权要求乙方返工。

五、法律权利及有关规定

5.1乙方应保证甲方在使用本合同项目下的服务、维修材料或任何一部分时免受第三方提出侵犯其相应合法权利的起诉。如果发生此类问题，乙方应负责交涉并承担一切费用和责任。

5.2乙方应保证所供服务、维修材料符合国家的有关规定。

六、质量保证

6.1乙方应保证供应所提供的维修材料是经过合法销售渠道取得的、全新的、未使用过的、并完全符合合同规定的品牌、规格型号、技术性能、配置、质量、数量等要求。乙方保证其所提供的产品在正确安装、正常使用和保养条件下，在其使用寿命内具有满意的性能。

6.2在甲方正确操作、使用和保管情况下，所提供的维修服务在履约期内出现的任何质量问题，乙方在约定的时间内负责无偿维修或更换。若产品超出履约期，或甲方对乙方定点范围内相关产品提出维修需求，乙方应及时提供维修服务，维修材料或服务费用按本合同第二款第一条规定确定。

6.3若乙方提供的产品或服务不符合上述两条要求，第一次，乙方须重新按要求提供产品或服务，甲方按审计结算的50%结算，扣除部分保证金;第二次，乙方须重新按要求提供产品或服务，按审计结算的30%结算，扣除全部保证金，终止合同。重新服务期间发生的检验费、装卸费等一切费用由乙方负担。

七、履约延误

7.1乙方应按照合同规定的时间、地点提供维修服务。

7.2如乙方无正当理由拖延交货，将被扣除保证金或终止合同。

7.3在履行合同过程中，若乙方遇到可能妨碍其按时交付材料和提供服务的情况，应及时以适当形式将拖延期限和理由通知甲方，甲方在收到乙方通知后，应尽快对情况进行评价，并确定是否延长交货时间和/或延期提供服务，或者终止合同。

八、不可抗力

8.1.因发生不可抗力致使合同无法履行的，双方可以协商延期履行或解除合同，并免除承担相应的违约责任。受不可抗力影响的一方，应在事实发生后及时通知对方，并于事实发生________日内将有关证明交对方确认。

8.2由于甲方撤销、调动、换防、战备以及执行紧急任务等原因致使合同无法履行的，甲方可以解除合同并免除承担一切违约责任。

9、合同生效

9.1本合同经双方法定代表人或授权代理人签字和加盖公章，并且甲方收到乙方提交的保证金后生效。

9.2本合同一式三份，其中甲方两份、乙方一份。

十、合同有效期

除终止合同外，合同有效期_______个月，自_____年_______月________日起，至__________年_______月_________日止。

十一、争端的解决

11.1甲乙双方应通过友好协商，解决在执行本合同过程中所发生的或与本合同有关的一切争端。如从协商开始十天内仍不能解决，可向有关合同管理部门提请调解。

11.2如果调解不成，则应到哈尔滨市仲裁委员会进行仲裁，仲裁费用由承担责任一方支付。仲裁期间，除正在进行仲裁的部分外，合同其他部分应继续执行。

甲方：______________乙方：______________

负责人：______________法定代表人：______________

或授权代理人：_________或授权代理人：__________

地址：______________地址：______________

邮编：______________邮编：______________

电话/传真：______________电话/传真：______________

开户银行：______________开户银行：______________

账号：______________账号：______________

推荐维修临时占地协议书(推荐)二

发包人(全称)(以下简称甲方)

承包人(全称)：(以下简称乙方)

甲乙双方根据《民法典》、《建设工程质量管理条例》等法律法规，将甲方房屋的维修承包给乙方并达成如下几点协议：

一、 维修工程内容及时间

1、维修房屋地址为： ，维修内容为： 。

2、 维修时间：乙方在本合同签署后10天之内组织人员或设备进行维修，维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收，并形成验收文件用于结算。

3、承包人不在约定期限内派人维修的，发包人可以单方解除本协议。

二、工程质量保修范围和内容

乙方按相关规定对已维修工程进行保修，在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担已维修工程质量保修责任，按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下：

1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;

2、装修工程为2年;

3、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;

4、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;

5、其它项目保修期限约定如下：

;

质量保修期自工程验收合格之日起计算。

三、甲乙双方的权利与义务

(一) 甲方的权利与义务

1、 由甲方工程师共同配合乙方施工，行使合同约定的职权，向乙方发出指令及其签证，确保工程的顺利进行。

2、 现场确定施工范围核实工程量。

3、 组织相关单位进行验收，评定质量标准。

4、 按合同约定的期限支付工程款。

5、 负责各部门的关系协调。

(二) 乙方的权利与义务

1、 提供相关的施工方案。

2、 按建筑规范进行施工管理，严格按已定方案及施工操作规范施工，确保工程质量。

3、 抓好安全生产，严防事故发生，因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。

4、每日完工后必须保证环境整洁、干净。

四、维修计价及费用支付

维修按每处单独计价，费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价，每月汇总后进行结算，预留5%作为质保金，验收合格一个月复查合格后支付。

五、违约责任

甲乙双方务必严格履行合同的所有条款，不得违约，否则， 另一方有权利追求其违约责任，并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。

下列情况为违约：

1、 不按规定的方案和质量标准施工，造成质量低劣。

2、 不能在规定的期限内完成工程任务。

3、 现场管理混乱，受到有关职能部门的批评处罚。

六、本合同一式三份，甲方二份，乙方一份，甲乙双方签字或盖章生效，本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。

发 包 人(公章)： 承 包 人(签字)：

法定代表人(签字)： 身份证号码：

委托代理人(签字)：

年 月 日 年 月 日

推荐维修临时占地协议书(推荐)三

发包方(甲方)：__医科大学

承包方(乙方)：

按照《中华人民共和国合同法》及有关法律，法规的规定，结合本设备具体情况，双方达成如下协议。

第一条设备概况

1.1设备名称：

1.2设备地点：__医科大学

1.3承包方式：乙方包工包料

1.4工期：本设备自签订合同起年月日前竣工。

1.5设备质量：合格。

1.6合同价款(人民币)：大写(￥)

第二条甲方工作

2.1开工前3天，向乙方进行现场交底。向乙方提供施工所需的水、电、气及电讯等设备，并说明使用注意事项。

2.2指派为甲方驻工地代表，负责合同履行。对设备质量、进度进行监督检查，办理验收、变更、登记手续和其他事宜。涉及经济签证的，需按照安徽医科大学有关规定要求办理审批手续。

2.3如确定需要拆改原建筑物结构或设备管线，负责到有关部门办理相应审批手续。

第三条乙方职责：

3.1设备质量方面：乙方应加强施工中的质量控制措施和管理，确保设备质量达到合格等级。

3.2劳动安全方面：乙方应加强施工现场人员的劳动管理和劳动教育，注意劳动安全，做好施工现场防火、防盗、防触电等工作，不得随意破坏施工现场的安全围护设施，如发生工伤事故或意外事故，均由乙方自行负责。同时乙方施工人员必须服从和遵守甲方管理的有关规定及规章制度。

3.3文明施工方面：材料堆放及现场施工应服从甲方管理，做到材料堆放整齐、规范，施工现场保证工完场地清;保持施工现场整洁、通畅。施工现场严禁打架、斗殴，工作前严禁喝酒，对违反责任者将从重处罚，所处罚金将直接从设备款中扣除。

3.4成品保护方面：乙方应加强成品保护工作，既要防止成品被别人破坏，又要防止破坏别人的成品。属乙方自己的成品，破坏后由乙方自行负责;乙方破坏其他人的成品，损失由乙方承担，损失费用从设备款中扣除。

3.5负责保护周围建筑物及装修、设备管线、绿地等不受损坏，否则应承担相应费用。

3.6配合有关部门做好现场保卫、消防、垃圾处理与清运等工作，并承担费用。

3.7保险和设备施工期间所发生伤亡等一切事故，均由乙方承担，所发生的一切费用均由乙方全部支付。

3.6指派为乙方驻工地代表，负责合同履行。按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜。

第四条工期约定

4.1甲方要求比合同约定的工期提前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方因赶工采取的`措施费用。

4.2因甲方未按约定完成工作，影响工期，工期顺延。

第五条设备质量及验收标准

5.1本设备以施工图纸、做法说明、设计变更和《建筑装饰设备施工及验收规范》(jgj73-91)、《建筑安装设备质量检验评定同意标准》(gbj300-88)等国家指定的施工及验收规范为质量评定验收标准。

5.2本设备质量达到国家质量评定合格标准。

5.3甲、乙双方应及时办理隐蔽设备和中间设备的检查与验收手续。甲方不按时参加隐蔽设备和中间设备验收，乙方可自行验收，甲方应予承认。若甲方要求复验时，乙方应按要求办理复验。若复验合格，甲方应承担费用，由此造成停工，工期顺延;若复验不合格，其复验及返工费用由乙方承担，但工期也予顺延。

5.4由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不顺延。

5.5设备竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方自接到验收通知乙方，另定验收日期。但甲方应承认竣工日期，并承担乙方的看管费用和相关费用。

第六条设备款结算

6.1双方商定本合同价款采用第(2)种;

(1)固定价格。

(2)中标价(含投标风险)+经济签证。变更部分按实际发生的设备量决算。涉及经济签证的，需按照安徽医科大学有关规定要求办理审批手续。

(3)可调价格;按照国家有关设备计价规定计算造价，按有关规定进行调整和竣工结算。

6.2设备结算采用定额：20__年《全国统一建筑设备基础定额安徽省综合估价表合肥地区综合价目表》(第二版)、1999年《安徽省装饰设备综合估价表合肥地区价目表》、《全国统一安装设备预算定额20__安徽省估价表》。材料价格采用年月份合肥市建设设备市场价格信息。

6.3取费标准：按四类取费。

第七条质量保证期

本项设备质保期1年。质保期内，设备因自然力等主客观因素出现松动、脱落等现象，乙方需在2日内到场免费维修。

第八条付款方式

8.1设备验收合格后，向中标人支付至合同价70%的合同金额;

8..2经安徽医科大学审计部门审计并出具结算报告后支付至决算价的95%，同时退还履约保证金(无息)。

8.2结算价的5%留取设备质量保证金，待质保期满无质量问题，招标人退还该设备质量保证金(无息)。

第九条材料供应约定

9.1乙方采购的材料，应为符合本项目要求、并符合国家相关标准的合格产品。

9.2凡乙方采购的材料，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。若已使用，对设备造成的损失全部由乙方承担。

第十条安全生产和防火约定

10.1甲方提供的施工图纸或作法说明，应符合《中华人民共和国消防条例》和有关防火设计规范。

10.2乙方在施工期间应严格遵守《建筑安装设备安全技术规程》、《建筑安装工人安全操作规程》、《中华人民共和国消防条例》和其它相关的法规、规范。由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防条例，导致发生安全或火灾事故，乙方承担由此引发的一切经济损失。

第十一条违约责任

11.1由于乙方原因，逾期竣工，每逾期一天，乙方支付甲方5%元违约金。

11.2乙方应妥善保护甲方提供的设备及现场堆放的家具、陈设和设备成品，如造成损失，应照价赔偿。

11.3甲方未办理任何手续，擅自同意拆改原来建筑物结构或设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由甲方负责并承担损失。

11.4未经甲方同意，乙方擅自拆改原建筑物结构或设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)乙方负责并承担损失。

11.5未办理验收手续，甲方提前使用或擅自动用，造成损失由甲方负责。

11.6因一方原因，合同无法继续履行时，应通知另一方，办理合同终止协议，并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。

第十二条争议或纠纷处理

12.1本合同在履行期间，双方发生争议时，在不影响设备进度的前提下，双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。

12.2合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政部门调解;协商或调解不成的，按下列第(2)种方式解决。

(1)提交合肥地区经济仲裁委员会仲裁;

(2)依法向建设设备所在地人民法院起诉。

第十三条其它约定

13.1在本次施工中乙方要时刻注意施工安全，同时尽量避免在校园内产生很大的噪声，以免影响学生的正常学习和人身安全。

13.2乙方严格按程序施工，每道程序必须经甲方验收合格后再施工下一道程序，从而确保设备质量。

13.3在施工中，本设备如有变更部分甲方应及时通知乙方，并给予办理经济签证。

13.4如因甲方未及时通知造成已完设备量返工，甲方因承担乙方经济损失。

第十四条其它未尽事宜，双方本着平等地、自愿、公平、诚实、信用的原则，协商解决。

第十五条招投标文件是合同不可分割的重要组成部分，凡合同未明确的内容一律以本项目招标文件为准。

第十六条本协议一式陆份，甲方四份，乙方二份。

发包方：__医科大学(盖章)承包方：(盖章)

法定代表人：法定代表人：

委托代理人：委托代理人：

电话：电话：

开户银行：开户银行：

帐号：帐号：

20年月日20年月日

推荐维修临时占地协议书(推荐)四

甲方：（以下简称甲方）

代表人：

乙方：（以下简称乙方）

甲乙双方根据市《公有住宅售后管理暂行办法》和《关于出售公有住房的暂行办法》及相关文件的有关条款，就甲方购买的住房管理维修等事项订立本合同。

一、甲方同意将坐落于市区（县）路（街）弄（新村）支弄号室，建筑面积平方米的房屋维修委托乙方。

二、乙方将甲方提供的首期住房维修基金和房屋出售单位一次性提供的住房维修基金按规定合并存储，专项用于甲方住房共用部位和共用设备的维修更新，合理地使用住房维修基金。甲方负有监督责任。

三、甲方同意按照公有住宅售后管理暂行办法和出售公有住房实施细则的规定，按照社会化管理的要求，年按月向乙方缴付管理费元。乙方用于管理人员经费和办公费用。

四、对不属于住房维修基金使用的部位或设备，乙方提供优质有偿服务。甲方同意按规定支付维修费用，并为乙方修理提供方便（包括公用部位和相邻户室）。

五、乙方对甲方住房维修负责，确保共用部位和共用设施的正常使用。共用设备以及共用设施凡属人为损坏的，由损坏人负责修复或赔偿。

六、甲方同意按住宅售后管理暂行办法的规定，在住房维修基金不足支付维修费用时，按面积支付住房维修基金。如甲方拖延维修基金支付，使乙方不能及时修复房屋和设备的，乙方不承担由此产生的经济赔偿责任。

七、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，乙方管理部门一份。本合同经甲乙双方签章后生效。

八、其他需要补充事项：

甲方：乙方：

代表：

签订日期：年月日

推荐维修临时占地协议书(推荐)五

甲方：

乙方：

为保证楼房屋漏水维修质量签订如下协议，确保双方共同遵守执行：

第一条维修标准及要求

1、乙方自愿选择房屋维修形式并与甲方签订本合同。

2、维修地点：厂区木工房室内墙壁及地面漏水状况维修。

3、维修标准：维修必须在保证不影响房屋的安全前提下进行。维修以解决防漏为主。

第二条合同金额：合计金额为：￥760。00元大写：人民币染佰陆拾圆整。

3、维修要求：

①乙方进行施工，提供人工，材料。

②乙方应做好施工现场的安全质量工作，造成的一切事故责任由乙方自行负责。

4、维修工期：在正常天气下3天内必须完成。

5、维修后保质：建设工程维修部位的保修期限自最后一次维修完工之日起重新计算。在没有人为破坏情况下，屋面防水工程的最低保修期限为3年，即维修后应当继续最低保修3年。且在出现漏水的情况后，在甲方通知后2个工作日内响应。

第二条维修工程款的发放

乙方维修楼顶漏水工程款不能超出合同金额，若超出，不足部份的由乙方自行解决。

第三条其它约定

1、乙方因维修而造成的其他责任由乙方负责。

2、本合同自双方签名盖章时生效，一式两份，甲、已方双方各执一份。

甲方(盖章)：

签订日期：

乙方：

年月日

推荐维修临时占地协议书(推荐)六

甲方：

乙方：

为了明确甲、乙双方的技术、责任，确保合同顺利履行，经双方协商，订立本合同。

一、合同内容

1、乙方承接甲方-----工作。并按本合同规定的要求，经验收合格后交付甲方。

2、项目内容见技术协议书。

3、项目施工地点：安徽江淮汽车股份有限公司

4、交货期：合同签订后乙方开始准备工作，乙方须在---个工作日内安装、调试完毕，并交付甲方使用。

二、合同价格：

合同总价为元，人民币大写金额为：元整(含17%税，备件费、设计费、安调、调试、运费、培训、维护费等)，在双方未签订新的协议之前，任何一方不得修改此费用。

三、结算方式

设备维修、维护完毕，特殊设备经第三方检测中心检定并验收后，乙方出具全额增值税发票，甲方在收到发票后一个月内支付给乙方合同总价的100%，人民币元整(￥元)。

四、技术要求和技术标准：

1、详见双方技术协议书(合同附件)。

2、要求设备维修、维护完毕后质量稳定可靠，操作方便。性能、精度应完全符合技术协议中的技术质量标准和相关行业标准。

五、甲方承担的义务和责任：

1、向乙方提供设备改造所必须的技术资料。

2、向乙方提供施工场地并专人配合。

六、乙方承担的义务和责任：

1、乙方向甲方的操作人员提供技术支持。

2、维修检调期间如因乙方原因发生设备、人身等事故由乙方承担赔偿责任。乙方应对自已员工的安全负责。

七、验收标准及方法

1、由乙方调试人员组织调试，甲方派出专人配合。

2、按双方签订的技术协议条款和国家、行业有关标准验收，达到原合同出厂技术指标。

3、验收时各项技术指标应达到相关验收标准，经甲方最终验收合格，办理验收手续后交付甲方。

八、违约责任：

1、合同生效后，双方不得任意中止合同，否则赔偿对方5%违约金。

2、因甲方原因造成的拖期，交货时间顺延，调试、验收中的产品更改费用由甲方承担。因乙方原因造成的拖期，责任由乙方承担，每拖期一天按合同总价的0.5%进行扣罚，并从项目款中直接扣除。

3、责任按《中华人民共和国合同法》规定，双方协商解决。

九、其它：

合同未尽事宜，双方协商决定。协商不成的，提交甲方所在地人民法院裁决。 附件(技术协议书)为合同不可分割的部分，与本合同具有同等法律效力。 本合同一式四份，甲方执三份，乙方执一份。

合同未经双方协商同意不得转让、更改。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐维修临时占地协议书(推荐)七

甲方：____________ (以下简称甲方)

乙方： ____________(以下简称乙方)

本合同为甲方委托乙方进行空调保养及维修专项技术服务之合同，并由甲方向乙方支付相应的技术服务报酬。双方经过平等协商达成以下协议：

一、合同期内由乙方负责甲方空调的维修保养服务。

二、为确保甲方机器正常工作以提高工作效率及延长机器的使用寿命，乙方每月定期上门对机器进行全方位的保养检修一次。具体内容包括：____________________________________________________________

三、合同期内，若甲方机器在日常工作当中遇有故障，乙方接到通知后需免费上门检修，昌平城区内1小时之内到达现场，区外3小时之内到达现场。如遇特殊情况，经双方协商同意，乙方可在甲方同意的时间内到达现场修。

四、经检修确定甲方机器零部件损坏而需更换时，乙方只收取零件费而不再另收服务费。

五、如遇不能现场维修的故障，乙方在不影响甲方正常工作的前提下取机返公司维修。

六、在合同期内，甲方不得邀请乙方以外的任何单位或个人对机器进行维修保养及更换配件或消耗材料，否则乙方不承担由此引发的所有责任。

七、甲方设备迁移时应及时通知乙方，使乙方能在第一时间内对机器更有效的跟踪保养。

八、甲方所属以下空调设备：________________________________________

⑴ 备注：________________

⑵ 备注：________________

⑶ 备注：________________

共计____台 合计金额(大写)____________

九、甲方在签订本合同当日需一次性支付乙方全期维修保养费用。

十、本合同期限为 年(自____年____月____日起至____年____月____日止)。

十一、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，经双方代表签字并加盖章后生效。

十二、以上合同未尽事宜经双方同意后可进行更正。若由此合同引发的纠纷经双方协商不能解决，双方同意后可由相关执法机关处理解决。

甲方：_____________ 乙方_____________

公司代表：_____________ 公司代表：_____________

地址：_____________ 地址：_____________

电话：_____________ 电话：_____________

传真：_____________传真：_____________

签订时间、地点：____年____月____日于_____________签订

推荐维修临时占地协议书(推荐)八

甲方： (以下简称甲方)乙方： (以下简称乙方)

为了保障人员的生命财产安全，保证消防设备能正常工作，一旦发生火灾，能真正起到自动报警和自动灭火的作用。根据国家消防有关规定，现甲方将公司内所有的消防设施的维修工作委托给乙方。为了明确责任，分工协作，互相配合，经双方协商同意，特订本合同如下： 第一条：维修的消防工程名称：朗庭公馆消防维修工程。 第二条：维修的消防工程地址：滨江区滨文路。

第三条：维修的消防工程范围：

1、 火灾自动报警系统;

2、 消防控制联动系统;

3、 消火栓系统;

4、 自动喷淋系统;

5、 二氧化碳灭火系统(包括浓度报警系统);

6、 七氟丙烷灭火系统;

7、 应急照明及疏散指示系统;

第四条：工程期限、费用及付款方式：

本次消防系统维修工期为二十天，自 20xx 年 月 日 起至20xx年 月 日止，维修单价按原签订的合同单价支付，费用为：整(大写： 整)，支付方式：工程竣工验收后，支付80% ，竣工验收三个月后，如无质量问题再支付剩余的20%。

第五条：合同生效

本合同一式二份，甲方一份、乙方一份，自双方代表签字，单位盖章后生效，本合同有效期子20xx年 月 日起至20xx年 月 日止。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日