返还失物申请书范本 失物归还怎么写(八篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

2023年返还失物申请书范本一

被告：_________________姓名，性别，*年*月*日出生，*族，**省**市/县人，现住**市**区**镇号，公民身份号码，联系方式：_________________。

被告：_________________姓名，性别，*年*月*日出生，*族，**省**市/县人，现住**市**区**镇号，公民身份号码，联系方式：_________________。

.....

诉讼请求

1、判令*被告返还彩礼元(人民币);

2、本案诉讼费由*被告共同承担;

事实和理由

原告、被告于**年8月24日经人介绍相识，**年**月**日原告及原告父母先后支付被告现金及物品共**元。原告、被告因为感情基础不深，了解不够，就结婚事宜多次协商一直达不成一致意见，双方办理结婚登记已不可能。

原告及家人就彩礼返还事宜与被告多次协商未果，为此，原告为维护合法权益，根据相关法律规定，诉至贵院，望贵院支持原告的诉讼请求。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

2023年返还失物申请书范本二

财政部 国家税务总局关于保险公司开办一年期以上返还性人身保险业务免征营业税的通知

财税[2005]21号

2005-02-02财政部 国家税务总局

各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅(局)、地方税务局、新疆生产建设兵团财务局：

部分地区税务机关和有关保险公司要求对保险公司新开办的一年期以上(包括一年期，下同)返还本利的普通人寿保险、养老年金保险以及一年期以上健康保险产品免征营业税，经研究，现通知如下：

根据财政部、国家税务总局《关于对若干项目免征营业税的通知》[(94)财税字第002号]和《财政部、国家税务总局关于人寿保险业务免征营业税若干问题的通知》(财税[2001]118号)的有关规定，经审核，决定对有关保险公司开办的符合免税条件的保险产品取得的保费收入免征营业税，具体免税保险产品清单见附件。

财政部 国家税务总局

二○○五年二月二日

附件： 免征营业税的具体保险产品清单

一、中国平安人寿保险股份有限公司

1、平安团体定期寿险

2、平安幸福定期保险(a)(1999)

3、平安幸福定期保险(b)(1999)

4、平安聚宝盆两全保险(a)

5、平安聚宝盆两全保险(b)

6、平安智富人生终身寿险(万能型，a)

7、平安智富人生终身寿险(万能型，b)

8、平安附加定期寿险(2000)

9、养老金保险(利差返还型)

10、平安如意久久团体年金保险

11、平安学生一年定期寿险

12、平安团体一年定期寿险(9906)

13、平安团体重大疾病保险(b款)

14、平安重大疾病住院津贴团体收入保障保险

二、中国太平洋人寿保险公司

1、红葵花少儿两全保险

2、团体年金乙款

3、管理式团体健康保险

4、利好多两全保险(a款)

5、利好多两全保险(b款)

6、团体人身保险(1999年6月)

7、师生团体人身保险

8、利好多两全保险(c款)

9、太平盛世·长发两全保险(万能型)

10、红利发两全保险(分红型)

11、小康之家·金玉满堂两全保险(分红型)

12、世纪红两全保险

13、睿恒企业年金团体投资连结保险

14、鸿福来年金保险(a款)

15、鸿福来年金保险(b款)

16、鸿福来年金保险(c款)

17、保险金转换年金保险

18、步步高增额附加养老保险

19、太平安康寿险(b款)

20、学有所成返利综合保险

21、幸福人生递增终身寿险

三、中国人寿保险股份有限公司

1、国寿保险金转换年金保险

2、国寿永泰团体年金保险(分红型)

3、国寿相伴永远养老年金保险

4、国寿幸福之家两全保险

5、国寿幸福相伴定期寿险

6、国寿安泰团体定期寿险(2004版)

7、国寿公安干警团体定期寿险(2004版)

8、国寿鸿丰两全保险(分红型)

9、国寿鸿禧年金保险(分红型)

10、国寿裕鑫两全保险(分红型)

11、国寿康友住院费用医疗保险(a型)

12、国寿康友住院费用医疗保险(b型)

13、国寿团体补充医疗保险(a型)

14、国寿团体补充医疗保险(b型)

15、国寿团体重大疾病保险(2004版)

16、国寿康恒重大疾病保险

17、国寿附加康馨重大疾病保险

18、国寿附加康馨少儿重大疾病保险

四、美国友邦保险有限公司北京分公司

l、友邦防癌疾病保险

2、友邦附加安康保重大疾病保险

3、友邦附加世纪英才十八周岁储备金两全保险

4、友邦附加世纪英才十九周岁储备金两全保险

5、友邦附加世纪英才二十周岁储备金两全保险

6、友邦附加世纪英才二十一周岁储备金两全保险

7、友邦附加世纪英才二十二周岁储备金两全保险

8、友邦附加世纪英才二十三周岁储备金两全保险

9、友邦附加世纪英才二十四周岁储备金两全保险

10、友邦附加世纪英才二十五周岁储备金两全保险

11、友邦附加世纪英才三十周岁储备金两全保险

12、友邦附加守御神六十周岁重大疾病保险

13、友邦附加守御神六十五周岁重大疾病保险

14、友邦守御神重大疾病保险

15、友邦利多宝终身寿险(万能型)

16、友邦附加智尊宝儿童豁免基本保险费定期寿险

17、友邦聚宝盆两全保险(分红型)

18、友邦附加十八岁豁免保险费定期寿险

19、友邦附加十九岁豁免保险费定期寿险

20、友邦附加二十岁豁免保险费定期寿险

21、友邦附加二十一岁豁免保险费定期寿险

22、友邦附加二十二岁豁免保险费定期寿险

23、友邦附加二十三岁豁免保险费定期寿险

24、友邦附加二十四岁豁免保险费定期寿险

25、友邦附加二十五岁豁免保险费定期寿险

26、友邦附加三十岁豁免保险费定期寿险

27、友邦御防宝疾病保险

28、友邦附加防癌疾病保险

29、友邦世纪英才两全保险

30、友邦五年期理财宝保证续保两全保险

31、友邦养颐保六十周岁两全保险

32、友邦养颐保六十五周岁两全保险

五、美国友邦保险有限公司广州分公司

1、友邦聚宝盆两全保险(分红型)

2、友邦附加十八岁豁免保险费定期寿险

3、友邦附加十九岁豁免保险费定期寿险

4、友邦附加二十岁豁免保险费定期寿险

5、友邦附加二十一岁豁免保险费定期寿险

6、友邦附加二十二岁豁免保险费定期寿险

7、友邦附加二十三岁豁免保险费定期寿险

8、友邦附加二十四岁豁免保险费定期寿险

9、友邦附加二十五岁豁免保险费定期寿险

10、友邦附加三十岁豁免保险费定期寿险

11、友邦金钥匙抵押贷款定期寿险

12、友邦附加儿童豁免保险合同费用定期寿险

13、友邦*定期寿险附加合同(*分别为十年期、十五年期、二十年期、二十五年期、儿童二十二周岁期满、五十五周岁期满、六十周岁期满)

14、友邦安心保终身寿险

15、友邦附加智尊宝儿童豁免基本保险费定期寿险

16、友邦豁免缴付保险费附加合同(附加于友邦金瑞保证年金养老保险)

17、友邦附加豁免保险费定期寿险(附加于20pm)

18、友邦安康保两全保险

19、友邦附加安康保重大疾病保险

六、中华联合财产保险公司 团体儿童计划免疫健康保险

2023年返还失物申请书范本三

重庆市涪陵区地方税务局文件

涪地税发〔2006〕218号

重庆市涪陵区地方税务局

转发财政部国家税务总局关于保险公司开办一年期 以上返还性人身保险业务免征营业税的通知

桥南、李渡分局，各税务所，区局各直属单位： 现将重庆市地方税务局渝地税发〔2006〕267号文件转发的《财政部 国家税务总局关于保险公司开办一年期以上返还性人身保险业务免征营业税的通知》（财税〔2004〕71号）转发你们，请遵照执行。

二○○六年十月十二日

主题词：转发营业税保险规定通知

重庆市涪陵区地方税务局办公室2006年10月16日印发 打字：徐秋玉校对：高伟建(共印45份)

附件：财税〔2004〕71号《财政部 国家税务总局关于保险公司开办一年期以上返还性人身保险业务免征营业税的通知》为扫描文件。

2023年返还失物申请书范本四

财政部 国家税务总局关于保险公司开办一年期以上返还性人身保险业务免征营业税的通知

财税[2005]190号

2005-12-26财政部 国家税务总局

各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅(局)、地方税务局，新疆生产建设兵团财务局：

根据《财政部 国家税务总局关于对若干项目免征营业税的通知》(财税字

[1994]002号)和《财政部 国家税务总局关于人寿保险业务免征营业税若干问题的通知》(财税字[2001]118号)的有关规定，经审核，决定对有关保险公司开办的符合免税条件的下列保险产品取得的保费收入免征营业税，具体免税保险产品清单见附件。

附件：免征营业税的保险产品清单

财政部 国家税务总局

二○○五年十二月十六日

附件：

免征营业税的保险产品清单

一、新华人寿保险股份有限公司

1．附加智多星学生平安定期寿险

2．华锐团体定期寿险

3．附加学生平安定期寿险

4．慧丽人生女性重大疾病保险

5．慧丽人生附加女性生育健康保险

6．附加红双喜重大疾病保险

7．附加学生平安疾病住院医疗保险

8．福如东海终身寿险(c款)(分红型)

二、中航三星人寿保险有限公司

1．中航三星家和终身寿险

2．中航三星定期寿险

3．中航三星附加定期寿险

4．中航三星家福两全保险(分红型)

5．中航三星家兴两全保险(分红型)

三、中国人寿保险股份有限公司

1．国寿关爱成长定期寿险

2．国寿安泰团体定期寿险(外币版)

3．国寿关爱一生终身寿险

4．国寿团体即期年金保险

5．国寿珍爱一生终身寿险

6．国寿鸿丰两全保险(分红型)(2005版)

7．国寿销售精英团体养老年金保险(分红型)

8．国寿康达团体综合医疗保险(a型)

9．国寿附加关爱一生长期健康保险

10．国寿团体女性安康保险(2005版)

11．国寿附加手术并发疾病保险

12．国寿康宏住院及手术津贴医疗保险

13．国寿附加珍爱一生长期健康保险

四、美国友邦保险有限公司深圳分公司

友邦育英宝五十五岁两全保险(分红型)

五、美国友邦保险有限公司广州分公司

1．友邦金盾a款两全保险

2．友邦金盾b款两全保险

3．友邦永丰宝年金保险(分红型)

4．友邦育英宝六十岁两全保险(分红型)

5．友邦育英宝五十五岁两全保险(分红型)

六、太平人寿保险有限公司

1．太平阳光天使少儿重大疾病保险

2．太平抗非典附加团体健康保险一疾病责任

3．太平抗非典附加团体健康保险一住院津贴

4．太平附加安宝婴儿疾病保险

5．太平真爱附加豁免保险费定期寿险

6．太平美满之家房贷两全保险

7．太平团体年金保险(分红型)

8．太平团体退休金保险(分红型)

9．太平稳得福两全保险(b款)

10．太平稳得康两全保险(b款)

七、国泰人寿保险有限责任公司

1．吉利110两全保险(分红型)

2．吉利双好两全保险(分红型)

3．吉利年年两全保险(分红型)

4．国泰团体一年定期寿险

5．国泰团体一年期重大疾病保险

6、国泰如意110两全保险

7．国泰关爱丽人健康保险

8．国泰关爱佳人健康保险

9．国泰长富年年年金保险

10．国泰长发年年年金保险

八、美国友邦保险有限公司北京分公司

1．友邦金福a款二十年年金保险(分红型)

2．友邦金福b款二十年年金保险(分红型)

3．友邦金福a款十年年金保险(分红型)

4．友邦金福b款十年年金保险(分红型)

5．友邦永丰宝年金保险(分红型)

6．友邦康健无忧重大疾病保险

7．友邦附加康健无忧重大疾病保险

8．友邦附加康福一生重大疾病保险

九、海康人寿保险有限公司

1．海康“串串红”两全保险(分红型)

2．海康“顶梁柱”两全保险(分红型)

3．海康“双福多”两全保险

4．海康附加女性保障长期疾病保险(a款)

5．海康附加“得意宝”提前给付两全保险(分红型)

十、海尔纽约人寿保险有限公司

1．海尔纽约人寿财智宝贝终身寿险

2．海尔纽约人寿智富保两全保险a(分红型)

3．海尔纽约人寿智富保两全保险b(分红型)

4．海尔纽约人寿智惠保两全保险a(分红型)

5．海尔纽约附加女性重大疾病长期健康保险

6．海尔纽约人寿母婴重大疾病长期健康保险

7．海尔纽约人寿附加豁免保险费长期健康保险

8．海尔纽约人寿附加住院费用医疗保险

9．海尔纽约附加每日住院补贴医疗保险

十一、合众人寿保险股份有限公司

1．合众永安定期寿险

2．合众附加定期寿险

3．合众附加豁免保险费定期寿险

4．合众团体年金保险

5．合众团体年金保险(分红型)

6．合众团体一年定期寿险

7．合众团体住院收入保障保险

8．合众团体附加住院医疗保险

9．合众团体社会统筹补充住院医疗保险

10．合众团体附加门急诊医疗保险(a)款

11．合众鼎实惠两全保险

12．合众附加两全保险

13．合众鼎瑞附加防癌疾病保险

14．合众附加住院收入保障保险

15．合众团体一年期重大疾病保险

16．合众附加永顺少儿重大疾病保险

17．合众附加永馨女性重大疾病保险

18．合众附加社会统筹补充住院医疗保险

19．合众附加住院医疗保险

20．合众附加学生幼儿住院医疗保险

21．合众附加团体门急诊医疗保险(b)款

十二、中宏人寿保险有限公司

1．中宏两全保险(分红型)

2．中宏附加长期重大疾病保险

十三、中美大都会人寿保险有限公司

1．附加定期寿险(2005)

2．附加定期重大疾病保险(2005)

3．附加家庭收入保障定期寿险(2005)

4．定期两全保险(分红型，2005)

5．终身寿险(分红型，2005)

6．定期寿险(2005)

7．定期返还两全保险(长期，2005)

8．丰彩人生年金保险

9．真心关爱定期防癌两全保险(2005)lo．附加年金保险(2005)

十四、中英人寿保险有限公司

1．中英人寿金苹果两全保险(分红型)c款

2．中英附加建筑工程团体急性疾病保险

3．中英团体年金保险(分红型)

4．中英即期给付团体年金保险

十五、生命人寿保险股份有限公司

1．生命金福保险金转换年金保险

2．生命金泰两全保险(c款)

3．生命金六福两全保险(分红型)

十六、中国人民健康保险股份有限公司

1．守护专家住院定额个人医疗保险

2．守护专家住院费用(推广版)个人医疗保险

3．守护专家住院费用(推荐版)个人医疗保险

4．守护专家住院费用(推崇版)个人医疗保险

5．守护专家住院定额团体医疗保险

6．守护专家住院费用团体医疗保险

7．守护专家社保补充团体医疗保险

8．守护专家门诊费用团体医疗保险

9．守护专家特需医疗团体医疗保险

10．关爱专家定期重疾个人疾病保险

11．关爱专家终身重疾个人疾病保险

12．关爱专家短期重疾(推广版)团体疾病保险

13．关爱专家短期重疾(推荐版)团体疾病保险

十七、中国人民财产保险股份有限公司

1．重大疾病诊断保险

2．重大疾病住院津贴保险

3．癌症诊断保险

4．癌症住院津贴保险

5．团体重大疾病诊断保险

6．团体重大疾病住院津贴保险

7．团体癌症诊断保险

8．团体癌症住院津贴保险

9．附加重大疾病诊断保险

10．附加重大疾病住院津贴保险

11．附加重大疾病住院康复津贴保险

12．附加重大疾病住院药品津贴保险

13．附加癌症诊断保险

14．附加癌症住院津贴保险

15．附加癌症住院康复津贴保险

16．附加癌症住院药品津贴保险

17．附加团体重大疾病诊断保险

18．附加团体重大疾病住院津贴保险

19．附加团体重大疾病住院康复津贴保险

20．附加团体重大疾病住院药品津贴保险

21．附加团体癌症诊断保险

22．附加团体癌症住院津贴保险

23．附加团体癌症住院康复津贴保险

24．附加团体癌症住院药品津贴保险

2023年返还失物申请书范本五

富阳市人民政府：

为支持政府重点工程建设推进，20xx年-20xx年期间已造成我镇有五家企业在未办理相关手续情况下，违法占用了基本农田57.3375亩、待置换用地117.19亩，20xx年9月五家企业被市国土资源局土地监察大队依照《中华人民共和国土地管理法》给予行政处罚269.2498万元，已全部入库。造成这五家企业非法占用土地主要因素有以下三方面原因：

1、新盈嘉水务有限公司和富阳绿能造纸污泥处置(现新亿建材)有限公司是省、市重点工程，是为了我市“8.11”环保摘帽需要而投入的项目，因时间紧，所以在未审批情况下提前建设是原因之一。

2、富阳市祥龙石材有限公司、富阳大源轻工机械厂、富阳市富伦造纸厂三家企业是“杭千”高速公路建设时拆迁安置企业，当时为确保“杭千”高速公路建设按时竣工，也是在未审批情况下先进行安置是原因之一。

3、原本20xx年10月份我镇呈报的土地利用规划修编方案能得到省国土资源厅审批，但最后也未审批下来，是造成五家企业违法用地原因之一。以上五家企业为“杭千”高速全线贯通和完成节能减排任务作出了一定贡献。目前，五家企业因办厂时间不长，加上金融风暴影响，企业效益也不是十分理想，为支持企业顺利渡过严“冬”，给予五家企业返还部分土地罚没款。

特此请示。妥否，请审批!

联系人：

联系电话：

灵桥镇人民政府

二○xx年一月九日

2023年返还失物申请书范本六

财政部 国家税务总局关于保险公司开办一年期以上返还性人身保险业务免征营业税的通知

财税[2005]76号

2005-04-30财政部 国家税务总局

各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅(局)、地方税务局、新疆生产建设兵团财务局：

近接部分地区税务机关和保险公司请示，要求对保险公司新开办的一年期以上(包括一年期，下同)返还本利的普通人寿保险、养老年金保险、以及一年期以上健康保险产品免征营业税。经研究，现将有关营业税政策通知如下：

根据《财政部 国家税务总局关于对若干项目免征营业税的通知》[(94)财税字第002号]和《财政部 国家税务总局关于人寿保险业务免征营业税若干问题的通知》(财税[2001]118号)的有关规定，经审核，决定对有关保险公司开办的符合免税条件的保险产品取得的保费收入免征营业税，具体免税保险产品清单见附件。

附件：免征营业税的具体保险产品清单

财政部国家税务总局

二○○五年四月三十日

附件：免征营业税的具体保险产品清单

一、中国平安人寿保险股份有限公司

1、平安保险金转换年金保险(2004)

2、平安附加万寿两全保险(2004)

3、平安福寿两全保险(2004)

4、平安永利两全保险(2004)

5、平安幸福定期保险(a)(2004)

6、平安世纪同祥终身寿险(分红型，2004)

7、平安鸿鑫终身寿险(分红型，2004)

8、平安长青终身养老年金保险(b，2004)

9、平安附加防癌终身健康保险(2004)

10、平安康盛终身男性重大疾病保险(2004)

11、平安康顺终身女性重大疾病保险(2004)

12、平安附加定期男性重大疾病保险(2004)

13、平安附加定期女性重大疾病保险(2004)

14、平安附加开心果定期少儿重大疾病保险(2004)

15、平安创新世纪账户型团体年金保险

16、平安附加定期寿险(2004)

17、平安鸿利两全保险(分红型，2004)

18、平安鸿盛终身寿险(分红型，2004)

19、平安养老金保险附加终身保险

二、太平人寿保险有限公司

1、太平一生终身寿险(分红型)

2、太平抗非典附加健康保险

3、太平盈丰两全保险(分红型)

4、太平盈盛两全保险(分红型)

5、太平附加安康重大疾病保险

6、太平附加安宁重大疾病长期健康保险

7、太平福满堂年金保险(分红型)

8、太平抗非典定期寿险

9、太平附加定期寿险

10、太平稳得福两全保险

11、太平附加安康重大疾病保险

12、太平安益长期健康保险b款

13、太平稳得福两全保险(b款)

14、太平盈满多两全保险b款(分红型)

15、太平盈满多两全保险a款(分红型)

16、太平稳得康两全保险

17、太平团体一年定期寿险

18、太平团体重大疾病保险

19、太平团体定期寿险

三、华泰人寿保险股份有限公司

1、华泰人寿康泉重大疾病保险

2、华泰人寿铂金相伴两全保险(分红型]

3、华泰人寿金色时光两全保险(分红型)

4、华泰人寿附加定期寿险

四、安联大众人寿保险有限公司

1、联众机灵宝贝两全保险

2、联众恒佑定期寿险保险

3、联众大富翁b类两全保险

五、海康人寿保险有限公司

1、海康年年有余年金保险(分红型)

2、海康贴心返还保费两全保险

3、海康附加“呵护一生”终身寿险

六、海尔纽约人寿保险有限公司

1、海尔纽约人寿智财两全保险

2、海尔纽约人寿百年安康终身寿险(分红型)

3、海尔纽约人寿丰瑞两全保险(分红型)

4、海尔纽约人寿吉祥两全保险(分红型)

5、海尔纽约人寿安馨定期保险

6、海尔纽约人寿附加定期寿险

7、海尔纽约人寿附加趸缴终身寿险

8、海尔纽约人寿附加重大疾病长期健康保险

七、中国太平洋人寿保险公司

1、保得利两全保险(分红型)

2、小康之家·福寿延年年金保险a款(分红型)

3、小康之家·福寿延年年金保险b款(分红型)

4、小康之家·幸福一生两全保险(分红型)

5、齐健团体补充医疗保险

6、附加意外门急诊医疗保险(2003)

7、附加意外住院费用医疗保险(2003)

8、附加意外住院补贴医疗保险(2003)

9、绿色救助乘客人身意外伤害医疗保险

10、附加境外紧急救援医疗保险

11、附加境外紧急门诊医疗保险

12、附加安心住院费用医疗保险

13、附加无忧住院补贴医疗保险

14、附加宝安康少儿重大疾病保险

15、附加团体意外伤害住院补贴医疗保险

16、附加学生、幼儿住院医疗保险

17、附加意外伤害医疗保险

18、附加住院医疗保险

19、附加建设工程施工人员意外伤害团体医疗保险

20、附加建设工程施工人员意外伤害团体医疗保险(b)

八、民生人寿保险股份有限公司

1、团体一年定期寿险

2、民生长瑞个人年金保险(分红型)

3、民生康泰重大疾病保险(少儿计划)

九、中宏人寿保险有限公司

中宏“万事通”两全保险(分红型)

十、合众人寿保险股份有限公司

1、合众永祥终身寿险(分红型)

2、合众永泰两全保险(分红型)

3、合众永诚终身寿险(分红型)

4、合众永胜少儿两全保险(分红型)

5、合众永福终身寿险(分红型)

6、合众永康重大疾病保险

7、合众鼎瑞两全保险(分红型)

2023年返还失物申请书范本七

原告_______________，男，__________年__________月__________日出生，汉族，农民，住_______________村，电话_____________。

被告_______________，女，__________年__________月__________日出生，汉族，农民，住_______________，电话：_____________。

诉讼请求

1、依法判决被告返还彩礼__________元;

2、诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

20020年2月份，经媒人介绍，原、被告开始谈对象，并于当月订婚。原告按照习俗，除去各种花费外，给付被告彩礼__________元。经过一段时间的交流，原、被告均发现彼此性格脾气相差太大，不适合结婚。因此，原、被告就没有结婚。但原告要求被告返还彩礼时，遭到被告的拒绝。根据有关法律规定，被告应当返还彩礼。

据此，特起诉至贵院，请依法维护原告的合法权益。

此致

_______________人民法院

附：_________________

起诉状副本一份，证据叁份。

具状人：_________________

__________年__________月__________日

2023年返还失物申请书范本八

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求：_________________

1、判令_____被告返还彩礼_____元(人民币_____);

2、本案诉讼费由_____被告共同承担;

事实与理由：_________________

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日