法院调解撤诉协议书(模板16篇)

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法院调解撤诉协议书篇一

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时间：_______年______月______日_______时

地点：_________________________________

审判员：_________________________________

书记员：_________________________________

原告：_________________________________

被告：_________________________________

第三人：_________________________________

本院于_________年_______月________日立案受理了原告诉被告______________________一案。经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

______________________________________(协议的内容)

______________________________________(诉讼费用的负担)

双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

原告：_________________(签名或捺印)

被告：_________________(签名或捺印)

第三人：_________________(签名或捺印)

审判员：___________(签字)

书记员：______ ____(签字)

______年_____月________日

附：领取民事调解书的时间和地点

时间：_______________________

地点：_______________________

注：

1.本样式供一审法院适用简易程序调解民事案件时使用。

2.本调解协议的内容应当明确、具体，便于履行。

3.当事人要求摘抄或复制本调解协议的，应予准许。

4.当事人要求邮寄送达民事调解书的，人民法院可以在当事人达成调解协议的次日起十日内将民事调解书按照开庭前当事人提供的送达地址发送给各方当事人。

崇( )调字第 号

上列当事人于 年 月 日发生 纠纷， 方于 年 月 日请求我委调解，我委于 年 月 日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。

民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的.按照规定。

本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送、 份，其效力相同。

甲方当事人签名：

乙方当事人签名：

主持人民调解员签名：

人民调解委员会(公章)

年 月 日

本协议共 页第 页

回访记录：

年 月 日

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

申请事项：请人民法院依法确认_______人民调解委员会___调字(___) ____号人民调解协议书的法律效力。

事实及理由：

注明纠纷的性质、达成调解协议的经过、内容、依据的法律规定等。

此致

xxx人民法院

申请人：(签字或盖章)

年 月 日

法院调解撤诉协议书篇二

调解协议甲方：__×（犯罪嫌疑人__×家属）。

乙方：__×（被害人本人或被害人__×家属）。

因__×致伤__×一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：

一、甲方就__×致伤__×，向乙方表示诚挚的道歉；

四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。

本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。

甲方：__×。

乙方：__×。

20__年4月×日。

法院调解撤诉协议书篇三

当事人：

当事人：

案由：离婚纠纷。

经审查上列男、女双方当事人于1995年11月29日在重庆市忠县白石镇婚姻登记，婚后因性格或感情不和等原因，其夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现双方自愿申请要求离婚；据此，本所根据中华人民共和国《婚姻法》第三十二条、《婚姻登记管理条例》等相关法律、法规之规定，经双方当事入申请并在完全自愿的前提下，依法主持双方当事人进行了调解，在调解过程中，经双方协商一致，特自愿签订如下离婚调解协议，以资共同遵守：

第一条：男、女双方自愿离婚。

第二条：双方婚生子：王巧云，女，现年16岁，由女方监护抚养，男方每月支付300元抚养费。

第三条：男、女双方在婚姻关系存续期间无债权债务分割。

第四条：在婚姻关系存续期的财产分割如下：位于白石镇打泉村11组26号附1号一栋老宅归男方所有。

第五条：男、女双方离婚时，没有用于家庭共同生活，双方不知道而署名在各自名下的债务由各自承担，任何一方均不对此承担偿还债务的责任。

第六条：男、女双方自依法领取离婚证书之日起，即为婚姻关系解除，任何一方不得干涉他(她)方的婚姻自由和无故打扰他(她)方的正常生活，否则，对此所产生的一切后果，由过错方全部承担。

第七条：本协议是男、女双方在完全自愿的前提下签订的，是各自的.真实意愿表示，自签订之日起必须全面履行“协议”所规定的义务，并不得随意变更或解除“协议”；更不得在财产分割中故意隐瞒、藏匿、抽逃、转移家庭共同财产，若出现上述行为，任何一方均有权依据本协议规定向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条：本协议男、女双方当事人亲笔签名并在婚姻登记机关正式领取“离婚证书”之日起生效。

第九条：其它事项：无。

第十条：本协议一式四份，男、女双方各执一份，另两份分别由婚姻登记机关和本所存档备查。

甲方签名：

乙方签名：

主持调解单位：

调解员：

_______年_______月_______日

法院调解撤诉协议书篇四

兹就乙解除与甲劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于_____之违纪事宜，甲已经充分理解到自己的做法确实给乙造成了不良影响，甲对此向乙表示歉意，对乙因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲在乙工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙经研究决定向甲支付一次性补助金，金额为人民币两万元整；乙支付甲之补助费用，已经充分考虑了甲的实际情况，并本着以人为本的'原则，充分体现乙对甲的.人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙在收到甲提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙将以工资形式支付甲一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲开立的银行存折，甲或者其代理人签收领取该存折后即视为乙已经履行完毕支付义务。

五、甲承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲承诺不得再以任何理由向乙主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙应按约定向甲或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙向有关部门备案二份。

甲：______________________。

___________年___________月___________日。

乙：______________________。

___________年___________月___________日。

法院调解撤诉协议书篇五

经村委会以及调节小组确认以下案件事实：

20__年8月28日下午14时，王城村三社村民杲立河在修渠的过程中由于操作不当，致使一块预制u型槽从运槽车上掉下来，砸伤同在施工的王城六社村民杲立万，杲立万的左脚趾骨粉碎性骨折。

经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：

一、杲立河赔偿杲立万医药费3000元，；

二、杲立河所在的施工单位赔偿杲立万医药费3000元，误工费2300元。

双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。

双方当事人签字：

调节小组代表签字：

20__年9月4日。

法院调解撤诉协议书篇六

甲方：周__，男，汉族，身份证：

家庭住址：__县__乡__村__村民组。

乙方：周__，男，汉族，身份证：

家庭住址：__县__乡__村__村民组。

协议事由：农历二〇一四年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

法院调解撤诉协议书篇七

立协议书单位或者代表：

甲方： 代表人： 乙方：

调解事由：

xxx一位有二十余年教龄的代课教师，为教育奉献一生，现年x岁，眼睛视力模糊，不能胜任工作，回家便无法维持生计，曾多次请求甲方解决其生活困难。甲方因其对教育有功，经甲方各领导共同研究，同意给与解决。现经xxx律师事务所xxx律师从中调解，双方同意后，订定如下协议：

一、 甲方补贴乙方xxx元。

二、 甲方发给乙方x个月代课教师同等待遇工资，每半年发一次，xxxx年底发完。

四、 乙方享受上述待遇后，以后不再纠缠甲方。

五、 乙方表态自己以后会大力支持甲方工作。

请xxx律师事务所xx律师监督，如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的`后果由违反协议的一方负责。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，吴律师处保存一份。

甲方签字盖章：

乙方签字：

调解律师签字：

xx年x月x日

甲方：周**，男，汉族，身份证：

家庭住址：***县***乡***村***村民组

乙方：周***，男，汉族，身份证：

家庭住址：***县***乡***村***村民组 协议事由：农历二〇**年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方： 乙方： 调解人：

年 月 日

法院调解撤诉协议书篇八

申请人_______________与_______________申请司法确认调解协议一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申请人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申请。

本院认为，法院确认调解协议裁定书申请人_______________、_______________在确认调解协议的裁定作出前，向本院撤回其申请，不违反法律规定，依法予以准许。

准许申请人_______________、_______________撤回申请。

________年_____月_____日。

法院调解撤诉协议书篇九

年月日时左右，甲方驾驶______号车，在处发生道路交通事故，导致______不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的'原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：______整(______元整)。

二、死者______的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：______乙方：______

___年___月___日___年___月___日

法院调解撤诉协议书篇十

甲方：

乙方：

大河镇大水昝煤矿。

案由：20__年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作？？鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理；

三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬；

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力；

七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

甲方：

乙方：

日期：

法院调解撤诉协议书篇十一

甲方：

乙方：

鉴于患者曾于20__年__月__日至20__年月__日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

__市200年度职工平均工资：__元。

__市200年度城镇居民平均生活费：__元。

__市城镇居民最低生活保障金：__元。

第二条赔偿项目及计算方法（略）。

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

法院调解撤诉协议书篇十二

法院调解又称诉讼中调解。包括调解活动、调解的原则、调解的程序、调解书和调解协议的效力等。那么要是法院调解事故的'协议书该写什么内容呢？一起来看看吧！

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就2011年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

二、甲方于2011年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写： 万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。

一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲 方(签字)：

乙 方(签字)：

丙方：

丁方 ：

见证人(签字)：

签约日期： 年 月 日

签约地点：

原告方：王某 谢某 黄甲 黄乙

被告方：陕县汽车运输有限责任公司

原告王某、谢某、黄甲、黄乙诉被告陕县汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告谢某生活费10545.68元、原告黄甲生活费12052.20元、原告黄乙生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失2000元。

上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。

因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。

一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲 方(签字)：

乙 方(盖章)：陕县汽车运输有限责任公司

代理人(签字)： 代理人(签字)：

签约日期： 年 月 日

法院调解撤诉协议书篇十三

原告：_________________(写明姓名或名称等基本情况)。

被告：_________________(写明姓名或名称等基本情况)。

_____________(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)。

本院于________________年________________月_______________日立案受理了原告诉被告_________________(写明案由)一案。依法由审判员_____________适用简易程序公开(或不公开)进行审理。________________(写明当事人的诉讼请求和简要事实)。

根据最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第十四条的规定，本案经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

________________(写明协议的内容)。

________________(写明诉讼费用的负担)。

双方当事人一致同意本调解协议的内容自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

审判员_________________。

___________年__________月__________日。

(院印)_________________。

本件与原本核对无异。

书记员_________________。

法院调解撤诉协议书篇十四

甲方：

乙方：

xx年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(xx)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(xx00)。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的.签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲 方

乙 方

调解人：

年 月 日

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由×××承担所有的医疗费用;

3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)、

调解员(签名)

年月日(人民调解委员会印)

法院调解撤诉协议书篇十五

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。

被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。

纠纷简要情况：

____年____月____日晚7时左右，________在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由________承担所有的医疗费用;。

3)________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1)本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金_______元。

2)在________年____月____日前，由________为________付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人：________(签名或盖章)。

调解员：________(签名)。

____年____月____日(人民调解委员会印)。

法院调解撤诉协议书篇十六

依法原则，依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会公德进行调解;二、自愿平等原则，在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。

事由：民事纠纷

经村委会以及调节小组确认以下案件事实：

20xx年4月26日晚上2时，王城村四社村民王成华在浇水过程中与王城村四社村民张希民发生口角，两人经旁人劝阻后分开，在浇水结束回家的时候，王成华由于怀恨在心，拿手上的'铁锹在张希民未加防备的情况下向张希民的头上打了几下，导致张希民住院治疗50天，花费医疗费用3470元，经医院确诊为轻微脑震荡。

经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：

一、王成华赔偿张希民医疗费用3470元，误工费4500元;

二、王成华在村民大会上公开向张希民道歉;

双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。

双方当事人签字：

调节小组代表签字：

20xx年5月30日

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就xxxx年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

二、甲方于xxxx年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写： 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写： 万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。

一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)

乙方(签字)

丙方：

丁方 ：

见证人(签字)

签约日期： 年 月 日

签约地点：

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20xx年11月2日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、 甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费 、误工费 元 、 生活费 ，等合计人民币 ，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：(签字) 乙方：(签字)

见证方：

年 月 日

甲方：身份证号码：乙方：身份证号码：

经双方协商一致，现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费人民币1251.36元，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：(签字)年月日乙方：(签字)年月日