医院健康委托协议书如何写 医疗机构服务协议书(5篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

最新医院健康委托协议书如何写一

在加快推进医院建设的同时，抓好作风建设，建设一支高素质的干部职工队伍，树立医务人员新形象是医院党建工作的一个重点。要以长效机制加强党员、干部和职工的教育管理与监督。

1、深入开展党风廉政教育。认真学习贯彻中纪委七次全会精神，按照上级纪检和主管部门的部署要求，扎实抓好反腐倡廉各项任务的落实。坚持以思想道德教育为基础，以学习宣传倡导的八个方面良好风气为重点，继续学习贯彻《党章》，学习《党员领导干部廉洁从政若干准则》，深入开展理想信念、党的光荣传统和优良作风和廉洁自律等教育，努力建设医院廉政文化，筑牢拒腐防变的思想防线。

2、切实加强党内监督工作。督促党员干部认真践行廉政承诺，加强对与党员干部作风密切相关的关键环节监督。进一步落实党员干部参加双重民主生活会制度，提高领导干部民主生活会质量。开展民主评议党员活动，强化党内监督，发展党内民主，推行党务公开。

3、大力推进领导干部廉洁自律工作。认真贯彻“四大纪律、八项要求”，严格执行党员干部廉洁从医从政各项规定。继续贯彻落实党风廉政建设责任制，强化责任考核,严格监督，维护党的纪律，促进领导班子和党员干部廉洁从政，树立廉政形象。

党委、党支部要以学习实践科学发展观为经验，完善学习教育的长效机制，推动学习型党支部的深入开展，进一步增强党员终身学习、团队教育的理念，达到党员个人素质明显提高、党支部战斗力明显增强的目的。党委将从中发掘典型、总结经验，适时召开交流会，以利相互学习，共同提高

1、加党员干部队伍的教育培训工作，坚持做到医教研相结合，提高学习的效果。抓好中层以上干部领导科学和管理科学知识的学习培训，提高领导干部理论思维、统筹谋划、决策应变、处理疑难问题的能力，增强全局观念、服务群众的自觉意识，培养实事求是，联系群众，勇于开展批评与自我批评，保持清正廉洁的优良作风。

2、进一步抓好党委中心组的学习，努力创建学习型领导班子。院领导干部的学习，将按照党委制定的学习计划，并结合本职业务和工作分工作出安排，保证内容、讲究方法、注重实效。坚持集中学习与个人自学相结合，通读原文与专题研讨相结合，力求做到学得多一点、钻得深一点。通过学习，使党委努力成为勤奋学习、善于思考的模范，解放思想、与时俱进的模范，勇于实践、锐意创新的模范。

3、进一步抓好党员和职工的学习，精心组织、周密安排好党员和职工的学习，并利用多种方式进行自学，寓学习于各种组织和活动之中。广大党员干部要学在前、用在前，作深入学习、持久学习的表率，成为学以致用，用有所成的模范。要求党员应以自身的表率行为，激励广大职工开阔视野，启迪思维，解放思想，转变观念，争做学习的表率和解放思想的先锋。

1、根据《党章》的要求，加强总支、支部班子建设。按照“政治素质好、工作业绩好、团结协作好、作风形象好”的原则，调整充实部分党总支、支部积极开展创建好班子活动，提高领导班子的战斗力和凝聚力。

2、按照“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”的方针，做好发展党员工作。努力建设一支数量充足，质量优秀的入党积极分子队伍。重视对建党积极分子的教育、培养、考察，把好“入口”关，成熟一个发展一个。

3、进一步增强党支部的活力。党的基层组织是党的全部工作和战斗力的基础，要把创建先进党支部作为各项党内创建工作的主要抓手。党委要认真制定先进党支部创建标准和评价考核标准，各支部要认真制定工作计划和实施方案，组织学习动员，抓好落实。

1、扎实推进文明创建活动。围绕和谐医院建设。进一步深化创建文明科室、文明窗口、文明班组等创建活动，以此统揽各项创建活动，继续开展“评选优秀党员”、“医护窗口服务标兵”等活动，大力倡导艰苦奋斗、自强不息、爱岗敬业、无私奉献的精神，培育“以尽责求和谐、以奉献求和谐、以诚信求和谐、以廉洁求和谐”的和谐理念，培育良好医院文化理念和精神，促进医院和谐持续发展。

2、开展“做合格共产党员”的主题教育活动，通过系(2019食品药品监督管理局工作计划)列活动，进一步深化党员教育，充分发挥党支部的先进堡垒和党员的先锋模范作用，在全院起到“点亮一盏灯，照亮一大片，树起一面旗，影响一大面”的作用。

3、开展比爱心奉献、岗位技能，强思想素质和业务素质为主要内容的“双比、双强”活动，引导广大党员在医疗护理、行政后勤等各项工作中充分发挥先锋模范作用。

5、扎实开展医德医风规范宣传工作，建立健全医德医风规范的考核档案，把考核结果与职务晋升、职称评聘、评先评优相结合，使遵守“医德医风规范”成为硬约束，成为广大医务人员的行为规范和从业守则。

要加强对群团组织的领导，推进医院文化建设，努力提高医院核心竞争力。充分发挥工会、共青团等群众组织的作用，要不断丰富群众政治文化和精神生活，从医院精神文化、制度文化、形象文化、廉政文化、娱乐体育文化等方面打造医院文化精品。积极组织工会、共青团、女工委结合各自工作特点开展丰富多彩、健康向上、凝心聚力的文体活动，引导广大干部职工积极投身到健康有益的文化活动中去，发挥他们的聪明才智，自觉献身医院事业的改革发展。

在不断的发展中，医院近年来取得了很大的工作成绩，在今后的工作中，我们还将会继续不断的努力。医院党委将继续以人为本，狠抓队伍建设;牢记服务群众，奉献社会的宗旨，突出重点，狠抓服务承诺;树立科学发展观，以求真务实的工作态度做好工作，为社会提供优质高效的服务，为医疗行业建设做出自己应有的贡献。

最新医院健康委托协议书如何写二

尊敬的老师，亲爱的同学们：

大家好!

夏至的光临，意味着夏天的到来。现在已是暑假，蔚蓝而广大的天空，千变万化的云朵，都被那一个火红的烈日主宰。此时的城市，开启了旅游黄金期。可是，我却“与世隔绝”，躺在医院的病床上。发生了什么?

一个月前的一天，我睡觉时窗户打开太大，感冒了。我当时就喝了点正气水，第二天就好了。我早已习惯这感冒，没怎么在意。却没想到因此为后来埋下了祸根。

一个月之后，为了检查我的视力，我和妈妈前往医院，因为眼压过高，要点眼药水。点的第二天我的眼睛、脸、手都肿了。是眼药水的原因吗?我们立马动身去问眼科医生，他说眼药水不会发生这个作用，于是，给我们开了一个验尿单，结果一出来，急性肾炎!

原来，一个月之前，我已经被感染了，于是我就没有“防备”地住进了医院，住院期间还不能离开。幸亏，急性肾炎是最容易治的，但是如果不重视，就会变成慢性肾炎直至尿毒症!这是不幸中的万幸了。接下来几天，一场拉锯战开始了。我先是一直躺在床上，可是，狭小的房间里始终一成不变，窗外充其量就是几朵云，一个叫“无聊”的小鬼来捣蛋了。我开始到处走动，可医院终究是医院，没什么新奇的东西，一个叫“无趣”的小鬼来了。我又开始了儿时的好把戏——抓蚊子喂蜘蛛……当然，更多的时候，我只是“傻傻地”躺在病床上，想念骑自行车时的畅快，想念做手工时的自在……经过十天的斗争，最后以我方胜利告终。踏出医院的那一刻，外面的世界，熟悉，又陌生……

这一次奇特的经历让我深深地懂得健康的可贵。原来，身体里的器官都那么重要，又那么脆弱。如果我们没有眼睛，将看不到红的花、绿的叶;如果我们没有胃，将消化不了菜肴、美味;如果我们没有腿，将感受不到奔跑的自由……

生活固然美好，但如果没了健康，一切都是虚无。呵护健康吧!让生活更美好。

最新医院健康委托协议书如何写三

优牙一生，众口皆碑。

美容你的牙齿，改变你的人生。

看牙到顺达，满意乐万家。

新技术，馨服务，心唯美。

微笑，是最美的语言。

来嘉铄口腔诊所，牙病烦恼不再有！

百年吉大，金牌口腔。

口腔护理，我们更专业！

牙痛拜拜，自信迷人。

好牙齿，好日子，一辈子。

嘉铄，可以信赖的口腔专家。

牙齿好，吃饭香，选尚美，好牙齿。

引领时尚，创造完美！

不能给你一口好牙，赔你一生相伴。

嘉铄口腔，您身边的口腔医药箱！

口腔健康一小步，人生健康一大步。

牙痛难题，分秒解决。

嘉铄，嘉铄，口腔常乐。

诚信顺达，品质口腔。

除病之根，嘉铄之本！

时尚美丽，有口皆碑。

健立天下，有口皆康。

对口腔的爱，用健康表白。

美在医院，笑在口腔。

一流口腔，万事顺达。

唯你至上，美你笑容。

健康从齿开始，美丽从此起步。

口腔疾病虽小病，也要重视找嘉铄。

口腔与健康相伴，人生与快乐同行。

口腔健康，尚美帮忙。

精益求精治疗口腔，桃李芬芳赢得口碑。

牙病非小事，才健康。

尚美口腔，口留余香。

最新医院健康委托协议书如何写四

xx年是加快实施发展规划的收官年，院党委以科学发展观统筹全局，贯彻落实党的xx大精神，坚持“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕医院“又好又快发展”和“构建和谐医院”两大主题，以建立“学习型”、“节约型”医院为着力点，紧紧抓住领导班子建设、党员队伍建设等工作重点，求得新突破，取得新成效，为医院新一年的发展提供坚强的政治、思想、组织和队伍保证，现就党委全年工作，特制定如下计划：

在加快推进医院建设的同时，抓好作风建设，建设一支高素质的干部职工队伍，树立医务人员新形象是医院党建工作的一个重点。要以长效机制加强党员、干部和职工的教育管理与监督。

1、深入开展党风廉政教育。认真学习贯彻中纪委七次全会精神，按照上级纪检和主管部门的部署要求，扎实抓好反腐倡廉各项任务的落实。坚持以思想道德教育为基础，以学习宣传倡导的八个方面良好风气为重点，继续学习贯彻《党章》，学习《党员领导干部廉洁从政若干准则》，深入开展理想信念、党的光荣传统和优良作风和廉洁自律等教育，努力建设医院廉政文化，筑牢拒腐防变的思想防线。

2、切实加强党内监督工作。督促党员干部认真践行廉政承诺，加强对与党员干部作风密切相关的关键环节监督。进一步落实党员干部参加双重民主生活会制度，提高领导干部民主生活会质量。开展民主评议党员活动，强化党内监督，发展党内民主，推行党务公开。

3、大力推进领导干部廉洁自律工作。认真贯彻“四大纪律、八项要求”，严格执行党员干部廉洁从医从政各项规定。继续贯彻落实党风廉政建设责任制，强化责任考核,严格监督，维护党的纪律，促进领导班子和党员干部廉洁从政，树立廉政形象。

党委、党支部要以学习实践科学发展观为经验，完善学习教育的长效机制，推动学习型党支部的深入开展，进一步增强党员终身学习、团队教育的理念，达到党员个人素质明显提高、党支部战斗力明显增强的目的。党委将从中发掘典型、总结经验，适时召开交流会，以利相互学习，共同提高

1、加党员干部队伍的教育培训工作，坚持做到医教研相结合，提高学习的效果。抓好中层以上干部领导科学和管理科学知识的学习培训，提高领导干部理论思维、统筹谋划、决策应变、处理疑难问题的能力，增强全局观念、服务群众的自觉意识，培养实事求是，联系群众，勇于开展批评与自我批评，保持清正廉洁的优良作风。

2、进一步抓好党委中心组的学习，努力创建学习型领导班子。院领导干部的学习，将按照党委制定的学习计划，并结合本职业务和工作分工作出安排，保证内容、讲究方法、注重实效。坚持集中学习与个人自学相结合，通读原文与专题研讨相结合，力求做到学得多一点、钻得深一点。通过学习，使党委努力成为勤奋学习、善于思考的模范，解放思想、与时俱进的模范，勇于实践、锐意创新的模范。

3、进一步抓好党员和职工的学习，精心组织、周密安排好党员和职工的学习，并利用多种方式进行自学，寓学习于各种组织和活动之中。广大党员干部要学在前、用在前，作深入学习、持久学习的表率，成为学以致用，用有所成的模范。要求党员应以自身的表率行为，激励广大职工开阔视野，启迪思维，解放思想，转变观念，争做学习的表率和解放思想的先锋。

1、根据《党章》的要求，加强总支、支部班子建设。按照“政治素质好、工作业绩好、团结协作好、作风形象好”的原则，调整充实部分党总支、支部积极开展创建好班子活动，提高领导班子的战斗力和凝聚力。

2、按照“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”的方针，做好发展党员工作。努力建设一支数量充足，质量优秀的入党积极分子队伍。重视对建党积极分子的教育、培养、考察，把好“入口”关，成熟一个发展一个。

3、进一步增强党支部的活力。党的基层组织是党的全部工作和战斗力的基础，要把创建先进党支部作为各项党内创建工作的主要抓手。党委要认真制定先进党支部创建标准和评价考核标准，各支部要认真制定工作计划和实施方案，组织学习动员，抓好落实。

1、扎实推进文明创建活动。围绕和谐医院建设。进一步深化创建文明科室、文明窗口、文明班组等创建活动，以此统揽各项创建活动，继续开展“评选优秀党员”、“医护窗口服务标兵”等活动，大力倡导艰苦奋斗、自强不息、爱岗敬业、无私奉献的精神，培育“以尽责求和谐、以奉献求和谐、以诚信求和谐、以廉洁求和谐”的和谐理念，培育良好医院文化理念和精神，促进医院和谐持续发展。

2、开展“做合格共产党员”的主题教育活动，通过系(2019食品药品监督管理局工作计划)列活动，进一步深化党员教育，充分发挥党支部的先进堡垒和党员的先锋模范作用，在全院起到“点亮一盏灯，照亮一大片，树起一面旗，影响一大面”的作用。

3、开展比爱心奉献、岗位技能，强思想素质和业务素质为主要内容的“双比、双强”活动，引导广大党员在医疗护理、行政后勤等各项工作中充分发挥先锋模范作用。

5、扎实开展医德医风规范宣传工作，建立健全医德医风规范的考核档案，把考核结果与职务晋升、职称评聘、评先评优相结合，使遵守“医德医风规范”成为硬约束，成为广大医务人员的行为规范和从业守则。

要加强对群团组织的领导，推进医院文化建设，努力提高医院核心竞争力。充分发挥工会、共青团等群众组织的作用，要不断丰富群众政治文化和精神生活，从医院精神文化、制度文化、形象文化、廉政文化、娱乐体育文化等方面打造医院文化精品。积极组织工会、共青团、女工委结合各自工作特点开展丰富多彩、健康向上、凝心聚力的文体活动，引导广大干部职工积极投身到健康有益的文化活动中去，发挥他们的聪明才智，自觉献身医院事业的改革发展。

在不断的发展中，医院近年来取得了很大的工作成绩，在今后的工作中，我们还将会继续不断的努力。医院党委将继续以人为本，狠抓队伍建设;牢记服务群众，奉献社会的宗旨，突出重点，狠抓服务承诺;树立科学发展观，以求真务实的工作态度做好工作，为社会提供优质高效的服务，为医疗行业建设做出自己应有的贡献。

最新医院健康委托协议书如何写五

甲方(养老院)：_________

法定代表人：_________

住所地：_________

电话：_________

乙方(入住老人)：_________

姓名：_________

年龄：_________

性别：_________

身份证号：_________

原单位：_________

丙方(亲属或本市担保人)：_________

亲属姓名：_________

与入住人的关系：_________

工作单位：_________

身份证号：_________

住所地：_________

联系电话：_________

担保人姓名：_________

协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法典》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

二、各方签约表明：

甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。

乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。

丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。

三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。

三、情形变迁时，得订立补充协议。

任何一方认为有必要，可订立补充条款。

协议分则

一、甲方的基本权利和义务

1.提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净;

2.生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡;

3.医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务;

4.满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系;

5.对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

二、乙方的基本权利和义务

1.遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。

2.遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

3.及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。

4.乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同。

5.家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。

三、丙方义务

1.丙方应保证至少_________星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金_________元。

2.丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。

3.丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

4.丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。

5.丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

四、三方安全义务

1.甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记;

2.乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任;

3.在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任;

4.未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备;

5.乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：

(1)在房间内保管贵重物品;

(2)会见可能有纠纷的客人;

(3)认为自身安全受到他人威胁;

(4)对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果;

(5)服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;

(6)对于某种器材或设备的使用方法不明;

6.甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志;

7.甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意;

8.甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责;

9.乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排;

10.在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任;

11.乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任;

12.非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。

13.乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。

五、服务费用

乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：_________。

1.乙方需向甲方支付如下固定费用：

(1)床位费每月_________元;

(2)伙食费每月_________元;

(3)冬季取暖费每月_________元;

(4)缴纳押金_________元。

(5)电费(指自带家用电器并经同意者)，根据家电功率核定每月的收费。

(6)其他约定的服务收费计_________元。

(7)每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续_________天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。

2.固定费用按月收费须由乙方在费用发生_________日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法;

3.乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取;

4.乙方损坏甲方物品，应照价赔偿;

5.乙方必须遵守甲方的各项规定和制度;

6.在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：

(1)医疗费用;

(2)丧葬费用;

(3)违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失;

7.丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。

协议附则

一、单方协议解除

1.以下情况下甲方可解除协议：

(1)甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力;

(2)乙方患传染病、精神病;

(3)乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉;

(4)乙方涉案刑事犯罪;损害社会公共利益;

(5)乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金;

(6)乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

2.如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议;

3.任何一方解除合同，须至少_________个月前通知对方;

4.合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预缴的费用;

5.如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还;

6.合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

二、违约责任

除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金_________元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

三、解决争议的办法

各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。

四、其他条款

1.协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力;

2.本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。

五、补充条款

甲方(盖章)：_________乙方(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

委托人(签字)：_________

丙方(签字)：_________

_________年____月____日