非因工死亡协议书模板范本(通用11篇)

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非因工死亡协议书模板范本篇一

甲方：

乙方：（身份证号码：），系死者之妻。

（身份证号码：），系死者之女。

（身份证号码：），系死者之子。

（身份证号码：），系死者之。

（身份证号码：），系死者之。

鉴于：于20年月日分时分在前往甲方积家御景项目上班途中突发心肌梗塞，经抢救无效死亡。现代表死者工作单位的甲方和代表死者亲属的乙方（系死者的配偶、父母、成年子女）就死亡待遇等问题的处理达成如下协议：

一、乙方属于非因工死亡，甲方根据有关规定以及自愿原则向乙方支付一次性抚恤金、一次性困难补助费以及死者丧葬费等其他全部费用。上述费用共计人民币万元（大写：万元），甲方在月日前一次性支付。乙方应提供相关资料、证件并积极配合甲方办理相关手续，涉及的'赔付费用已包含在上述费用总额中。

二、本协议系甲、乙双方真实意思表示，属于双方就死亡事件终结性处理方案，乙方自愿放弃申请工伤、仲裁、诉讼及其他权利。乙方收到上述款项后，乙方承诺不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包单位主张任何权利和法律责任。同时，本协议履行后双方也不存在任何其他有关死者劳动关系的争议或其他未了事项。

三、此协议一式两份，双方签字或盖章后生效，并具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

见证人：

非因工死亡协议书模板范本篇二

乙方：___、，系死亡人___之父母。

乙方___供养的全体亲属处理___死亡的相关善后事宜。

甲方单位职工___20xx年5月日参加工作，于20xx年6月__日18点下班后在宿舍内休息因患有____疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定___为非工伤死亡。___于____年__月__日出生，供养亲属情况：

父亲：姓名____年龄____出生日期____职业____家庭住址____

母亲：姓名____年龄____出生日期____职业____家庭住址____

为妥善处理___死亡的`善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20xx元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。

二、甲方以人道主义精神发展为本，衡水市第五人民医院、哈励逊国际和平医院关于___的住院救护费12000元，停尸费3500元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计39000元整。

三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。

四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议的最终解释权归甲方。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方：(盖印)____。

委托代理人：____。

乙方：____。

签订时间：____年____月____日星期____。

非因工死亡协议书模板范本篇三

乙方(死者直系亲属)：_____________________。

身份证号码：_____________________。

乙方父亲(死者)(身份证号码)于______年______月______日入职甲方，并于20xx年5月5日凌晨(下班时间)突发疾病死亡，双方就死者非因工死亡的相关事宜，在平等自愿的基础上达成本协议：

一、乙方确认：

1、死者发病及死亡不在上班时间和上班地点，亦非工作原因，属于非因工死亡;。

2、甲方在事发第一时间通知了乙方，并支付了抢救费及乙方等人的'食宿费余元;。

3、乙方属于死者的全部第一顺序继承人，除此之外没有其他第一顺序继承人;。

4、死者在甲方工作的工资、福利已经发放完毕。

二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡补偿款(包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬费、一次性抚恤金等所有有可能需要甲方承担的款项)人民币元。

三、乙方指定如下第收款方式：

2、银行转账：

户名：_____________________。

账号：_____________________。

开户行：_____________________。

四、乙方收到上述款项后，甲乙双方因死者非因工死亡所有事宜一次性处理终结，乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。

五、若存在除乙方之外的其他第一顺序继承人主张权利，则乙方应当从已收补偿款中依法分配给权利主张者，确保其不向甲方主张权利，否则乙方应退还补偿款并承担违约责任。

六、乙方应对本协议事项内容保密。

七、本协议一式两份，双方各执一份，自甲方签章、乙方签字之日生效。

甲方(盖章)：_____________________。

乙方(签字)：_____________________。

____年___月____日签订于。

非因工死亡协议书模板范本篇四

甲方：马宗果家属（）

乙方：溧阳申菱电梯工程有限公司

丙方：

马宗果（身份证号612524198311275635）系乙方职员，于20xx年9月4日非因工死亡（医院诊断为脑疝形成珠网膜下脑出血经抢救无效死亡）。为妥善解决马宗果死亡善后事宜，甲、乙双方结合国家相关法律规定，本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成如下补偿协议：

一、丧葬事宜：甲方负责处理死者丧葬的全部事宜（从太平间起到死者安葬完毕为止）。

二、补偿金额：

1、太平间尸体存放及相关费用5400元（伍仟肆佰元整）；火化及骨灰盒费用3080元；运尸费2300元（从神木县医院太平间到榆林殡仪馆）。

2、丧葬费：员工所在单位平均工资3个月的补助（3个月*1876元/月=5628元）。

3、一次性困难补助费：员工所在单位平均工资12个月的补助（12月*1876元/月=22512元）。

4、家属来回车费补贴：10580元（壹万零伍佰捌拾元整）。

5、家属电话费补贴：500元（伍佰元整）。

6、发放未领月工资，金额为：

三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用，该款由乙方全部承担（如甲方违反本协议，乙方有保留追讨之权利）。

四、付款方式：乙方一次性支付给甲方现金元。

五、违约责任：1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

六、见证条款：丙方见证双方全面实际地履行补偿协议

七、甲方负责补偿款项合理分配，如由此引发争议，概由甲方负责，与乙方无关。

八、协议签订执行后，双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔，不得以任何理由就马宗果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁，如甲方跟非乙方提起诉讼、仲裁，乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。

九、本协议一式陆份，甲乙丙双方各执贰份。

甲方(签名及手印)：

乙方(签名及手印)：

丙方(签名及手印)：

20xx年x月xx日

非因工死亡协议书模板范本篇五

乙方：***，女，身份号：452702******4361，广西宜州市人，系死者***（男，身份证号：512921*******2418，四川南充市人）配偶。

甲乙双方本着平等、协商一致的原则，就***非因工死亡一事，达成如下协议：

1、 乙方配偶***属非因工死亡。

2、 甲方同意乙方的辞职，并于20xx年7月31日结清乙方及***生前的全部薪资。

3、 甲方就乙方配偶的意外死亡表示沉痛哀悼和惋惜，并出于人道主义考虑，向乙方支付丧葬补助费、供养直系亲属一次性救济金、供养直系亲属生活补助费、一次性抚恤金等各项费用共计壹万元整。乙方对该款项无任何异议，认为是公平、合理的，并表示接受。

4、 乙方自愿放弃死者***生前与甲方因存在劳动关系而产生的各项仲裁、诉讼的权利。

5、 乙方自愿放弃死者***因死亡所引发的与甲方有关的各项仲裁、诉讼权利。

6、 乙方自领取第2条、第3条款项之日起，与甲方的劳动关系即刻终结，并保证不再向甲方要求额外增加包括经济利益在内的其他民事权利。

7、 甲乙双方均承诺：本协议的签订不存在任何欺诈、胁迫、乘人之危或重大误解等情形，为真实的意思表示。

本协议自甲乙双方签字之日起生效。任何一方都应该遵循诚实信用原则，行使上述的权利，履行上述的义务。

甲方代表人：

乙方：

非因工死亡协议书模板范本篇六

甲方：

乙方：

身份证号： ，系死者 的法定继承人。

年 月 日， 因 死亡，现双方就 死亡一案，依据《中华人民共和国劳动法》、《河南省关于调整企业职工和离退休人员因病或非因工死亡待遇等问题的通知》（豫劳社养老〔2017〕36号），本着公平合理的原则，经双方友好协商，达成如下协议并遵守执行。

第一、乙方保证其是 所有法定继承人的代理人，并已经取得口头及书面授权，其与甲方签订的本协议对所有法定继承人均产生法律效力。

第二、双方确认 是非因工死亡；

第三、乙方自愿放弃就甲方同死者 发生及终止劳动关系及因死者 非因工死亡事宜所引发的仲裁、诉讼的权利。 第四、 死亡后火化等事务及一切费用由乙方自行承担及处理。

第五、甲方依法、按双方友好协商决定，一次性支付给乙方（ 非因工死亡补偿等各项费用）人民币 元整作为补偿。

第五、 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方签名并捺指模： 代表人签名：

年 月 日 年 月 日

甲方：

鉴于： 于20 年 月 日 分时 分在前往甲方积家御景项目上班途中突发心肌梗塞，经抢救无效死亡。现代表死者工作单位的.甲方和代表死者亲属的乙方（系死者 的配偶、父母、成年子女）就 死亡待遇等问题的处理达成如下协议：

一、 乙方属于非因工死亡，甲方根据有关规定以及自愿原则向乙方支付一次性抚恤金、 一次性困难补助费以及死者丧葬费等其他全部费用。上述费用共计人民币 万元（大写： 万元），甲方在2017年 月 日前一次性支付。乙方应提供相关资料、证件并积极配合甲方办理相关手续，涉及的赔付费用已包含在上述费用总额中。

二、 本协议系甲、乙双方真实意思表示，属于双方就 死亡事件终结性处理方案，乙方自愿放弃申请工伤、仲裁、诉讼及其他权利。乙方收到上述款项后，乙方承诺不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包单位主张任何权利和法律责任。同时，本协议履行后双方也不存在任何其他有关死者劳动关系的争议或其他未了事项。

三、 此协议一式两份，双方签字或盖章后生效，并具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

见证人：

签订日期：2017年 月 日

甲方：xx物业管理有限公司，法定代表人：xx

委托代理人：xx，xx

乙方： ，男， 岁，住址 ，身份证号： 系受害人xx之 (写明与受害人的关系)。

甲方单位职工xx，于x年x月x日在xx人寿保险公司值夜班期间意外死亡。后经xxx单位检验，xx血液中酒精含量为xxmg/ml，可认定为醉酒，基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定xx为非因工伤死亡。xx于××××年××月××日生，供养亲属情况：

为妥善处理xx非因工死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《河南省关于调整企业职工和离退休人员因病或非因工死亡待遇等问题的通知》等有关法律法规文件的规定，现甲乙双方在平等协商的基础上，就赔偿自愿达成如下协议：

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非因工死亡协议书模板范本篇七

乙方(死者直系亲属)：_________。

身份证号码：_________。

乙方父亲(死者)(身份证号码)于_________年_________月_________日入职甲方，并于_________年_________月_________日凌晨(下班时间)突发疾病死亡，双方就死者非因工死亡的相关事宜，在平等自愿的'基础上达成本协议：

一、乙方确认：

1、死者发病及死亡不在上班时间和上班地点，亦非工作原因，属于非因工死亡;。

2、甲方在事发第一时间通知了乙方，并支付了抢救费及乙方等人的食宿费余元;。

3、乙方属于死者的全部第一顺序继承人，除此之外没有其他第一顺序继承人;。

4、死者在甲方工作的工资、福利已经发放完毕。

二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡补偿款(包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬费、一次性抚恤金等所有有可能需要甲方承担的款项)人民币元。

三、乙方指定如下第收款方式：

1、现金：_________。

2、银行转账：_________。

3、户名：_________。

4、账号：_________。

5、开户行：_________。

四、乙方收到上述款项后，甲乙双方因死者非因工死亡所有事宜一次性处理终结，乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。

五、若存在除乙方之外的其他第一顺序继承人主张权利，则乙方应当从已收补偿款中依法分配给权利主张者，确保其不向甲方主张权利，否则乙方应退还补偿款并承担违约责任。

六、乙方应对本协议事项内容保密。

七、本协议一式两份，双方各执一份，自甲方签章、乙方签字之日生效。

甲方(盖章)：_________乙方(签字)：_________。

_________年_________月_________日。

非因工死亡协议书模板范本篇八

甲方(单位)：

法定代表人(负责人)：

乙方(死者直系亲属)：

身份证号码：

乙方父亲(死者)(身份证号码)于_________年____月____日入职甲方，并于______年____月____日凌晨(下班时间)突发疾病死亡，双方就死者非因工死亡的相关事宜，在平等自愿的基础上达成本协议：

一、乙方确认：

1、死者发病及死亡不在上班时间和上班地点，亦非工作原因，属于非因工死亡。

2、甲方在事发第一时间通知了乙方，并支付了抢救费及乙方等人的食宿费余元。

3、乙方属于死者的全部第一顺序继承人，除此之外没有其他第一顺序继承人。

4、死者在甲方工作的工资、福利已经发放完毕。

二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡补偿款(包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬费、一次性抚恤金等所有有可能需要甲方承担的款项)人民币元。

三、乙方指定如下第收款方式：

1、现金。

2、银行转账：

户名：

账号：

开户行：

四、乙方收到上述款项后，甲乙双方因死者非因工死亡所有事宜一次性处理终结，乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。

五、若存在除乙方之外的其他第一顺序继承人主张权利，则乙方应当从已收补偿款中依法分配给权利主张者，确保其不向甲方主张权利，否则乙方应退还补偿款并承担违约责任。

六、乙方应对本协议事项内容保密。

七、本协议一式两份，双方各执一份，自甲方签章、乙方签字之日生效。

甲方(盖章)：___乙方(签字)：___。

_________年____月____日签订于。

非因工死亡协议书模板范本篇九

甲方代表人：xxx，系甲方行政总监。

乙方：xxx，女，身份号：452702xxxxxx4361，广西宜州市人，系死者xxx（男，身份证号：512921xxxxxxx2418，四川南充市人）配偶。

甲乙双方本着平等、协商一致的原则，就xxx非因工死亡一事，达成如下协议：

2、甲方同意乙方的辞职，并于20xx年7月31日结清乙方及xxx生前的全部薪资。

3、甲方就乙方配偶的意外死亡表示沉痛哀悼和惋惜，并出于人道主义考虑，向乙方支付丧葬补助费、供养直系亲属一次性救济金、供养直系亲属生活补助费、一次性抚恤金等各项费用共计壹万元整。乙方对该款项无任何异议，认为是公平、合理的，并表示接受。

4、乙方自愿放弃死者xxx生前与甲方因存在劳动关系而产生的各项仲裁、诉讼的权利。

5、乙方自愿放弃死者xxx因死亡所引发的与甲方有关的`各项仲裁、诉讼权利。

6、乙方自领取第2条、第3条款项之日起，与甲方的劳动关系即刻终结，并保证不再向甲方要求额外增加包括经济利益在内的其他民事权利。

7、甲乙双方均承诺：本协议的签订不存在任何欺诈、胁迫、乘人之危或重大误解等情形，为真实的意思表示。

本协议自甲乙双方签字之日起生效。任何一方都应该遵循诚实信用原则，行使上述的权利，履行上述的义务。

甲方代表人：

乙方：

非因工死亡协议书模板范本篇十

甲方：

乙方：

代表人：身份证号:。

丙方:身份证号:。

丁方：身份证号：

甲方职工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款__万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失(包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等)，全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

甲方(盖章)：乙方：

法定代表人：代表人：

年月日年月日。

丙方：丁方：

年月日年月日。

非因工死亡协议书模板范本篇十一

甲方：

乙方：（身份证号码：），系死者之妻

（身份证号码：），系死者之女

（身份证号码：），系死者之子

（身份证号码：），系死者之

（身份证号码：），系死者之

鉴于：于年月日分时分在前往甲方积家御景项目上班途中突发心肌梗塞，经抢救无效死亡。现代表死者工作单位的甲方和代表死者亲属的乙方（系死者的配偶、父母、成年子女）就死亡待遇等问题的处理达成如下协议：

一、乙方属于非因工死亡，甲方根据有关规定以及自愿原则向乙方支付一次性抚恤金、一次性困难补助费以及死者丧葬费等其他全部费用。上述费用共计人民币万元（大写：万元），甲方在20xx年月日前一次性支付。乙方应提供相关资料、证件并积极配合甲方办理相关手续，涉及的赔付费用已包含在上述费用总额中。

二、本协议系甲、乙双方真实意思表示，属于双方就死亡事件终结性处理方案，乙方自愿放弃申请工伤、仲裁、诉讼及其他权利。乙方收到上述款项后，乙方承诺不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包单位主张任何权利和法律责任。同时，本协议履行后双方也不存在任何其他有关死者劳动关系的争议或其他未了事项。

三、此协议一式两份，双方签字或盖章后生效，并具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

见证人：