儿科书写护理记录范文(大全11篇)

科技的发展给我们的生活带来了诸多便利，我们要善于利用科技资源。需要梳理和整理好相关材料和资料，为写总结做好准备。以下是小编为大家整理的成长总结，希望对大家的成长有所指引。

儿科书写护理记录篇一

时光流转，转眼间，我在医院度过了13个春秋，在这段时间里，我在医院领导及科主任护士长的领导及关心和指导下，认真学习，努力工作，思想觉悟和方得到明显提高，在工作上取得了一定成绩，在为后期工作做好准备的同时，也为医院做出了一定的，得到了患者及家属的好评。

在这段时间里，经过自己的努力，在各方面都有了较大提高，现将工作情景作如下汇报：

一、思想方面：

能够认真的学习“”重要思想，积极的参加医院和科室组织的各项活动并认真做好记录。积极参加医院和科室组织的各项培训并自觉的理解其精神实质。

二、工作方面：

在工作上，认真负责、踏踏实实做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件规范化知识，严格要求自己，刻苦钻研业务，争做行家里手。对待患者和蔼可亲，及时做好医疗文书的书写工作，认真书写工作职责，严格遵守科室制度，规范作。

三、学习方面：

本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰，为了科室的整体护理水平的提高，本人严格要求自己，认真学习科室文件书写规范化要求。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的标准、严密的)。

四、生活方面：

能够遵守医院的各项规章制度，服从领导的各项安排。团结同事、务真求实、乐观上进。以积极热情的心态去对待每一件事情。

以上是我的述职，不足，请领导和同事们提出宝贵意见。在今后的工作中，我将努力加以改正，勤奋学习、积极进取，为医院的发展做出自己应有的贡献。

自我评价范文篇二。

我是20xx年xx月入职的。作为一名年轻护士已有xx年多了，对护理工作的认识也有了更深一层次的提高，在以后的工作中，我将更加努力上进，不断进取，提高自身素质，把自己培养为一名合格的护理人员，为医院的护理质量做出自己应有的贡献。

我在思想上严格要求自己，树立良好的形象，坚决拥护医院的各项规章制度，遵守医院的规章制度，廉洁自律，树立正确的人生观，世界观，价值观。在工作过程中，我时刻牢记为人民服务的宗旨，以病人为中心，牢固树立团队精神，不断提高工作效率。

儿科书写护理记录篇二

主查人：于艳梅。

病人床号：30床。

病人姓名：李洪波之子。

诊断：支气管肺炎。

主要内容：

1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。

3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。

4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。

体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。

6、健康教育评价：问患者家属如何防止支气管肺炎？加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小孩到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。

儿科书写护理记录篇三

摘要在临床护理丁作中，护理安全管理是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，工作中如何规范护理服务行为，强化质量意识，确保患者安全，防范医疗纠纷，是神经内科护理工作中的重点。

本文分析常见护理安全隐患及原因，并针对护理工作中存在的许多不安全因素提出相应的防范对策。

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儿科书写护理记录篇四

一、快乐迈进博客的大门。

刚建博的时候，我的兴趣很浓厚，每天晚上我都会准时地坐在电脑前口述日记。可是，时间一长，我就觉得没什么可说的了。在赵老师和妈妈的引导下，我开始留心观察生活中的点点滴滴。有一天，天空中下起了雨，小雨滴们“啪啪啪”地打在地上，一下子打开了我的心扉，激起了我的灵感，回家之后，我一口气写下了小诗《快乐的下雨天》，这首诗不仅得到了校讯通的推荐，还得到了老师和博友们的称赞。从那以后，我睁大双眼，留心观察生活，用心感受生活中的酸甜苦辣，而我的博客就像一个记事本，快乐地记录着我成长的每一步。

妈妈的自行车脏了，我用抹布认真地帮妈妈擦车，看着焕然一新的自行车，我开心地写下了《帮妈妈擦车子》一文，文章的字里行间，都表达了我快乐的心情；放了学自己过马路回家，我写下了《自己回家》，记录下了我的勇敢；考试又考了一百分，我写下了《一百分又和我手拉手了》，记录着我的进步……我一次次地用心感受，记录着生活的点点滴滴，快乐地迈进了博客的大门。

二、开心行走在写博的路上。

刚入学的时候，赵老师经常给我们读绘本，每天，我最快乐、最期盼的就是赵老师读绘本的时间。到了周末，赵老师会给我们布置写绘作业。每一次的写绘作业，我都认真对待，细心地绘出脑中最美的想象，写下心中最深刻的感受。就这样，我深深地喜欢上了绘本，每天一有时间，就沉浸在绘本的世界里。在这里，我懂得了很多道理，《爱心树》让我懂得了妈妈的爱，《给爸爸的吻》让我懂得了爸爸的爱，《一个长上天的苹果》让我懂得分享是一件快乐的事情……我不仅喜欢读绘本，我还尝试着自己制作绘本。二年级的时候，我花了三个半小时的时间做了绘本《我爱我的好爸爸》，当做父亲节的礼物送给了爸爸，并写下了一篇饱含真情的文章，这篇文章荣获了校讯通的学生状元文。

三年级的时候，在赵老师的引导下，我发现书的世界也是丰富多彩的，慢慢地，我喜欢上了小说、科普、数学童话等书籍。曹文轩老师的《青铜葵花》、《草房子》等让我感受到真情的伟大；罗尔德·达尔的《女巫》、《查理的巧克力工厂》、《了不起的狐狸爸爸》等让我一拿起就放不下；李毓佩爷爷的数学童话让我百读不厌，特别是《数学王国历险记》，每读一遍我都会有新的收获。当我把这一本本书“啃”透了时，一篇篇记录着我的真实感受的读书笔记和读后感就诞生了。在博客里，我快乐地记录着自己阅读的收获和感受。现在，读书已经成为我生活中必不可少的一件事情，每天只要有时间我就会拿起一本书，徜徉在书的海洋里，细品书香。

读万卷书，行万里路，在读书之余，每年爸爸妈妈都会带我外出旅游。深圳之旅，让我见识了大都市的繁华、热闹；大连夏令营，让我扑进了大海的怀抱，并锻炼了我的自主能力；北京之旅，让我感受到了首都的美丽和历史的悠久；爬太行山、王屋山，锻炼了我的毅力，还让我懂得了坚持就能成功……一次次开心的旅行，给我留了下深刻的印象，一篇篇真实的游记便从我的笔尖流淌下来。阅读和旅游，开阔了我的视野，丰富了我的生活，我开心地行走在写博路上。

三、用心体会写博的乐趣。

在校讯通中，很多博友都经常做手工、做科学实验，看了他们的博文，我非常羡慕，也想进行尝试。有一次，妈妈买了好多桔子，要教我做小桔灯。我认真地跟妈妈学，做出了漂亮的小桔灯，然后，我把这个过程详细地写了出来，把我学会做小桔灯后兴奋的心情倾吐了出来，及时地发在了博客上，受到了很多博友的关注和好评。渐渐地，我越来越喜欢做手工了，《漂亮的纸编》、《我的创意笔筒》、《可爱的大嘴蛙》等，每做一次手工，我都会及时地记录在博客上。

在爸爸妈妈的引导下，我还喜欢上了科学。生活中，我认真观察，发现了许多有趣的科学现象：蜂蜜结晶了，我写下《蜂蜜长“毛”了》一文；夏天，爸爸的眼镜湿了，我写下《眼镜“出汗”了》；吃跳跳糖，我写下了《会跳舞的跳跳糖》……从书上和校讯通的彩信上，我看到了各种有趣的科学小实验，就积极地动手进行尝试。《神奇的'纸褶裙》、《筷子提米杯》、《坠落的橙子》等一篇篇博文记录着我做实验时的快乐与收获，是一次次的科学实验增强了我的动手动脑能力，让我明白了很多的科学道理。

在第八届书香班级活动中，因为对科学的喜爱，我参加了“小小科学家”的评选。在活动期间，我留心观察各种科学现象；到科技馆学习各种科学知识；向心中的科学偶像学习；从网上查找相关资料，写出了《海洋世界大解救》一系列科学童话，通过一番努力，我如愿以偿地当上了“小小科学家”。

四、收获写博路上的庆典。

刚踏上写博之路的时候，看着那一个个博友头像下的小皇冠时，我就从心中给自己立下了一个目标——一定要当上博腕儿。我每天都细心地观察生活，积极地寻找写作素材，当我觉得累了的时候，会咬紧牙关挺过去。当我品尝到失败的滋味，不想再写下去的时候，赵老师就会给我讲《犟龟》的故事，心中的那个目标就会给我力量，让我继续坚持下去。20xx年1月31日，一个让我难忘的日子，经过半年坚持不懈的努力，在那一天，我终于登上了“学生博腕儿”的宝座，那一刻，我激动、我兴奋，也终于体验到了“有付出，就会有收获”这句话的含义。

校讯通的活动丰富多彩，从一年级参加的第三届“书香班级”活动开始，每次活动我都会认真写博，积极参与，并分别获得了“书香家庭”、“金牌阅读天使”、“小小科学家”等光荣称号。在濮阳市的“博客之星”活动中，我连续四届荣获“绿色网络家庭”和“绿色网络天使”的光荣称号。在博客中，我认识了许多老师和小博友，坚持和他们进行交流，学习他们写作的好方法，在20xx年，我被评为校讯通“最受欢迎写手”，还当上了“教育达人”。通过坚持写博，我的文笔由稚嫩走向成熟，写作水平不断得到提高，现已在《濮阳早报》、《快乐日记》、《作文与考试》等报刊杂志上发表文章近二十篇。

更令我惊喜的是，四年级上学期的时候，在赵老师的建议下，在妈妈的辛苦编辑下，我竟然有了一本属于自己的书——《瑶儿的世界》。当第一眼看到这本书时，我高兴极了，欣喜地翻阅着，看着那一行行整齐的文字，一张张精美的图片，我的心仿佛飞了起来。这本书，帮我圆了小作家的梦想，让我对过去那些写博的日子充满了美好的回忆，也让我对以后的写博生活信心满满。

写博，让我的课余生活丰富多彩；写博，让阅读之花绽放在我心间；写博，让我体验到了动手动脑的快乐；写博，让我走进了神奇美丽的大自然；写博，让我圆了小作家的梦想；写博，让我收获了一个又一个的庆典；我会继续书写平凡而快乐的生活，在博客中记录下多姿多彩的童年！

儿科书写护理记录篇五

有的护士忽视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。询问病情不详细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加病人痛苦。

针对病区交班报告出现的问题，我们通过第一，自控：书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；第二，互控：每班之间相互检控；第三，科控：科室对护理交班质量的检控，严把书写质量关。

图1：护理交班书写问题分析图。

护理部、护士长及科室质控小组都有责任进行检查和指导，把存在的问题及时讨论、分析原因、采取相应整改措施，达到提高书写质量的目的。

掌握和收集完整的资料，还应熟练掌握专业理论知识。

图2：护理交班主要内容三级质控表。

来源：现代护理报。

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儿科书写护理记录篇六

护理记录单是医护人员不可或缺的工作记录，对提高医疗质量和安全性有着重要的作用。一个好的护理记录单不仅可以方便医护人员记录病情和护理情况，也可以起到沟通和交流的作用。然而，如何书写一份清晰、明确的护理记录单并非易事。在实践工作中，我有了一些心得体会，希望与大家分享。

护理记录单的格式一般包括患者基本信息、主要病情、护理措施、医嘱执行情况、评估、异常记录等内容。在书写的过程中，要注意每个部分的排版和内容的分段，以便于他人阅读查阅。同时，要注意书写的规范性和专业性，遵循医学术语和标准化护理程序，避免出现不规范或模糊的表述。

在书写护理记录单时，首先要做到准确、及时和完整。每次护理活动要记录，每次观察要评估，每次医嘱执行要及时标记。其次，要注意书写笔迹清晰、排版整洁、字迹工整，避免出现涂改或错漏的现象。同时，要注重书写的客观性和客观说明，避免出现个人主观色彩。最后，要记得签字和日期，以便于建立工作时间线，更好地跟进和追溯工作记录。

在实际的护理工作中，书写护理记录单需要不断的积累经验和总结心得。我个人认为，在书写护理记录单的过程中，除了技巧和规范，更重要的是护理心态和沟通交流。护理是一种关怀和情感的传递，书写的护理记录单也应该反映出我们对患者的关注和重视。在记录患者的病情和护理情况的同时，我们也要提高沟通交流的能力，与患者和家人进行良好的沟通，建立良好的护理关系，提高患者的满意度和信任感。

第五段：结语。

总之，书写护理记录单是医护人员必备的技能之一，也是提高医疗质量和病人安全的关键环节之一。在书写过程中，我们要注意格式、技巧和心境，以实现清晰和准确的表述效果。同时，在实际工作中我们要注重沟通和交流，建立良好的医患关系，为提高患者的满意度和信任感做出积极的贡献。我相信随着不断的学习和实践，我们的护理记录单书写技能将不断提高，为医疗事业和病人服务做出更大的贡献。

儿科书写护理记录篇七

基础护理对患者的康复起着至关重要的作用，基础护理工作质量的高低反映了医院护理水平以及整体管理质量的高低[1]。因此，找出基础护理工作中存在的问题，并且有针对性的加以分析，并做出切实、可行、有效的应对措施，以提高基础护理工作的质量。笔者就此加以总结和探讨，以期探索有效、可行的基础护理工作方法，以便更好的提高基础护理工作的质量。

1.1护理人员职业素养不高由于护理人员学历普遍较低、知识结构不合理，导致现有的护理人员素质存在一定的缺陷，职业素养不高。现今医院，护理人员对本职工作缺乏热情，不具有钻研业务的精神，不具备全心全意为患者服务的思想觉悟，相关护理知识跟不上时代步伐，护理知识不平衡，不具备护理专业的特色，并且护理人员工作上缺乏主动性，依从性太强，不能满足新型护理的需要，阻碍了护理事业的健康发展。由于护理人员的工作量较大、繁琐枯燥，易导致护理人员心理素质太差。有少数护理人员不具备的职业道德，责任心不强，导致患者病情变化时不能得到及时有效的救治而出现危险[2]。

1.2护理人员基础护理措施不到位目前有很多医院的基础护理工作基本是由患者家属或陪护人员完成的，护理人员的基础护理措施跟不上患者的需求。资料显示，某家医院的神经外科有1例患者，该患者住院期间由于基础护理不到位，患者的全身多处出现压疮，并且这些压疮护理人员均未在护理记录中记录，所在科室也未就该表现进行讨论分析，更没上报护理部，基础护理措施相当不到位，给患者的康复带了很大困难。对于护理人员来说，在临床护理工作中，随着危重病患者及长期卧病在床人数的增多，患者及家属对基础护理质量的要求越来越高，护理人员的护理的工作量也就越来越大。但是，由于临床护理人员资源的短缺，一部分护理人员还要忙于治疗及常规的护理工作，因此，患者的生活护理基本上需要依靠患者家属及陪护人员来完成，基础护理质量远远达不到要求[3]。

1.3护理人员思想意识淡薄现代社会，由于护理人员备受社会不良风气的影响，一些护士仅片面追求经济实惠而缺乏职业道德，不具备现代新型的护理意识，日常护理工作中，常常淡化基础护理工作，临床经常出现重视临床治疗而轻视基础护理的现象，大部分护理人员仅以完成临床治疗、保障安全为工作重心，传统护理观念认为基础护理是否落实，对于治疗疾病是无足轻重的，护理人员对基础护理缺乏积极有效的心态。因此，基础护理质量难以达到预期目标[4]。

1.4护理人员不具有健康教育知识和技能由于传统思想的存在，大部分患者对护理人员抱有歧视态度，这些患者认为护士对患者进行的健康教育是不全面的。一般情况下，护理人员只注重危重患者的护理工作、只重视危重患者的抢救，护理人员认为患者对健康教育的需求程度不高，因此，对于患者健康教育的是不利的。另外，护理人员缺乏一定的健康教育知识，这些阻碍了健康教育的发展。目前，很多医院缺乏对护士的健康教育理论知识和专业技能的培训，并且知识结构不完整，不能满足对患者进行完整健康教育的目的。即便开展了健康教育，这种健康教育也仅仅只是为了应付上级的各项检查，并未随着患者病情的变化、患者的体质以及生活习俗的改变而进行相应的健康教育[5]。

2.1加强学习，提高护理人员职业素养医院应加强医护人员的培训，鼓励高职称以上护理人员开展专科护士及护理专家的培养，且对专科护士实行分管制，由带教老师竞争上岗；另外，需要根据专业发展的需要，选派一部分护理人员到别的有名的医院学习。医院应每个月组织一次全院的护理知识讲座，采用多媒体等不同授课方式，多途径、多方位培养护士的讲说能力，并注意突出护理人员的专业特涨，要鼓励护理专家潜心科研。每周要有针对性地开展护理质量的自查工作，建立健全各项管理及考核制度，并细化护理人员的考核细则，每月进行一次，并给予相应的奖励和处罚措施。随着各项考核制度的建立，调动了护理人员的积极性，也进一步提高了护理质量[6]。

2.2定期加强基础护理技能的培训由于基础护理工作内容的繁多，护理人员需要掌握的技术多种多样，这就要求护士人员具备扎实的理论基础以及熟练的操作技能。护理人员通过每月的护理查房，并结合病例系统学习专业知识并分析讨论解决存在的护理问题，从而有效提高了护理人员分析问题和解决问题的能力。另外，护理人员应强化业务知识的学习，定期组织各项基础护理技术知识讲座并加以考核，以期提高护士的基础操作技能[7]。

2.3加强基础护理质量控制体系的建立在临床护理工作中，护理人员应结合护理部的检查、查房结果及患者和家属的满意曾度等来评估基础护理质量，并将每次检查中存在的问题以及不足，作为下一步护理工作的目标和重心，并结合自己科室制定相关改进措施，使存在问题得到不断改进，进而提高基础护理的质量[8]。

2.4积极开展护理人员健康教育知识培训健康教育是基础护理工作的重要手段，但如何应对患者病情的复杂、严重程度及护理工作繁忙的特点，护理人员在对患者进行护理过程中，为患者有效的健康教育是必要的。因此，需要开展护理人员的健康教育知识培训，使其能够系统的学习相关知识，加深其对疾病的认识以及对健康教育的理解，以提高基础护理质量[9]。

综上所述，基础护理作为护理工作中最常用、最普遍的护理手段，是护理工作质量的基础。通过探讨基础护理中存在的一些问题以及改进措施，以期规范护理操作，保证护理工作的质量，完善护理管理体系，培养高素质、高水平的护理人员，提高基础护理质量。

儿科书写护理记录篇八

在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：

大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。

真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：

1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。

2、对《分级护理制度》进行了更新。

3、在“采血室”明显位置悬挂标示。

4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。

2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。2.4护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

2.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

2.6部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。3护理文书书写存在问题的改进方法与措施3.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

3.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

儿科书写护理记录篇九

从20xx年1月至20xx年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

   2结果。

3.1问题分析。

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

    3.1.1真实性缺陷。

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。

   3.1.2客观性缺陷。

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。

    3.1.3准确性缺陷。

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。

    3.1.4及时性缺陷。

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。

    3.2影响因素。

3.2.1与护士知识不全面有关。

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

儿科书写护理记录篇十

养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。

1.自理老人。

养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。

（1）养老院卧床老人日常照料记录单主要内容。

对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：

（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。

（3）记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。

儿科书写护理记录篇十一

在医疗领域，护理记录单是非常重要的一个工具，它记录了每一位患者的病情、护理情况、医嘱执行情况等。良好的护理记录单不仅可以促进医护之间的沟通，而且可以为医务人员提供可靠的参考依据，从而保障患者的安全和健康。但是，书写护理记录单并不是一件简单的事情，需要护士具备良好的专业素养和沟通能力。本文将从个人经验出发，谈谈如何写好护理记录单的相关技巧和体会。

第二段：注重准确性。

书写护理记录单首先要注重准确性。在日常工作中，护士可能会遇到忙碌、紧张的情况，这时要有快速准确的书写能力，避免涂改现象的出现。同时，要注意护理记录信息的完整性，包括必要的签名、日期、时间等，防止信息遗漏或错误。因此，书写护理记录单时要码字清晰、字迹工整、符号标准、格式正确、内容完整。注重准确性，才能保证书写有效性。

第三段：强调实事求是。

书写护理记录单还要强调实事求是。护士需要通过客观的观察记录患者的病情和护理情况，不夸大、不缩小其真实状况。同时，护士也要尊重患者隐私，不随意外泄其个人信息。此外，还需要及时、准确地记录医嘱的执行情况，以避免因疏忽或错误而带来医疗事故的发生。因此，写护理记录单不是单纯的字迹清晰，更需要在记录的内容上做到准确、真实、客观和隐私保护。

第四段：把握重点。

书写护理记录单要把握重点。护理记录单内容繁杂，护士需要通过思维、观察、沟通和记录的方式，将舍盖注明、重点突出、细节表述等关键点把握好。例如，在记录吸氧患者病情时，需要记录患者的呼吸频率、氧气流量、吸氧时间等关键要素。在记录留置导尿患者时，需要记录导尿管留置时间、引流情况、尿液性状等重要信息。因此，把握护理重点，对于准确、完整地记录患者病情、护理情况具有重要的意义。

第五段：总结。

护理记录单的书写是一项重要的医务工作，任何一项护理技术的实施都必须建立在良好的记录基础之上。护士要注重准确性、实事求是、把握重点，通过不断努力提高专业能力和沟通能力，做好护理记录单的书写工作，为患者提供更加到位的医疗保障。只有严谨地书写护理记录，才能保证护理质量的提高，并确保患者的健康及医护安全。