调解申请诉求申请书(优质9篇)

我们需要总结过去的经验，以便更好地规划未来的发展。学会合理运用连词可以使文章衔接自然、逻辑清晰，下面提供几个常用的连词用法。总结范文中的亮点和精华，可以为我们写好一篇总结提供启示和借鉴。

调解申请诉求申请书篇一

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 纠纷事实及申请事项：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申请__________________人民调解委员会予以调解。

人民调解协议书

编号:___________

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：

______________________________________________________________________________________________________________________ 纠纷简要情况：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 经调解，自愿达成如下协议________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行协议的方式、地点、期限：

__________________________________________________________ 本协议一式________ 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）____________

调解笔录

回访记录

调解申请诉求申请书篇二

身份证号电话家庭住址。

委托代理人姓名电话与患者关系。

二、申请调解的纠纷事实：

某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等。

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：患者姓名。

申请日期：某年某月某日

调解申请诉求申请书篇三

姓名：______________。

性别：______________。

身份证号码：______________。

住所：______________。

邮编：______________。

姓名：______________。

性别：______________。

身份证号码：______________。

住所：______________。

邮编：______________。

申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出(写明申请人的具体仲裁请求)。

__________________。

__________________。

本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地的基层人民法院申请执行。

申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)。

被申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)。

首席仲裁员_______________。

仲裁员_______________。

仲裁员_______________。

(农村土地承包仲裁委员会盖章)。

______年______月______日。

调解申请诉求申请书篇四

2、________________________________。

3、________________________________。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

调解申请诉求申请书篇五

xx县公安局xx派出所：

本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的`“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈。

xx县公安局xx派出所。

调解申请诉求申请书篇六

被申请人：_______________。

纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________。

2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)_____________。

调解员(签名)_____________。

________________年__________月___________日。

调解申请诉求申请书篇七

尊敬的人民政府：

联系电话：

申请事项：请求政府就被申请人占据的申请人的土地作出调解。

事实与理由：

20xx年12月，某村中学因扩建，另选校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，当时因听闻国家相关征地补偿费（每平方米48元）与某村中学给出的补偿费（每平方米15元）悬殊太多，怀疑其中有侵吞，剥夺因素，担心自己以后的生活问题，所以迟迟没有签字同意领取补偿费。

村委和某村中学又以调整土地交换的方式与我进行调解，提出的调解方案为调换其他村民土地给我，土地按相等面积平等交换。被申请人周主动与我商量，说与我家多年来无矛盾纠纷，理应优先考虑，希望我能与他交换。我因被申请人周是老党员，老村委。以为其思想觉悟高，明事理，觉得与他交换不会有纠纷产生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，无法种植。便于20xx年5月经村委，某村中学调解，同意与被申请人交换。同时还交换了某村中学代表周某贵和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交换土地1400平方米，周某贵拿出交换土地50平方米，周圭拿出交换土地120平方米。按相等面积平等交换和征地所给15元每平方米的价格。总占地2180.16平方米补偿费36272.4元，周某雄领取21000元，周某贵领取750元，周圭领取2100元，剩余12422.4元归我。

后因某村中学施工停顿，部分征地被闲置，20xx年我父亲吴某伟在我被征土地上耕地，被申请人周家人看见并阻止，之后被申请人周家便将我被征土地出租与别人耕种，连同我与他交换面积剩余部分一同霸占，我父亲向村委和文阁乡领导反映，要求被申请人周归还交换剩余部分，被申请人反而叫我交还他拿出交换土地，违背交换协议，由于在此期间，我将被申请人交换给我的部分土地凑合我自己原有土地在政府的危房改造帮助下建了房屋，无法恢复原状，被申请人周便提出要我将房子搬走的要求。至今仍拒不归还和我交换剩余面积土地。鉴于多次请求处理无效，特此申请上级政府依法调解裁决。

xxx。

20xx年xx月xx日。

调解申请诉求申请书篇八

xx县公安局xx派出所：

本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈。

xx县公安局xx派出所。

20xx年02月27日。

调解申请诉求申请书篇九

纠纷简要情况：xx申请人于20xx年1月3日因临产，到xx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的'院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

1、相关医务人员赔礼道歉；

2、等共计人民币4万元；

3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）。

20xx年xx月xx日。