工伤保险信息变更申请书 工伤变更登记(7篇)

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2023年工伤保险信息变更申请书(精)一

乙方：

委托代表人：

身份证号码：

公司地址：

乙方在工作期间发生工伤事故，使其受到伤害，事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

基于乙方工伤医疗期届满后，乙方提出赔付要求。为此，甲方也尊重其意愿，同意赔付要求。本着公平合理、协商一致、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据《工伤保险条例》依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件《工伤保险条例》(20xx年1月1日起施行)，第五章：工伤保险待遇，第三十七条：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：十级伤残为7个月的本人工资;一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准参照安徽省政府169号令文件给予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均工资，合肥区域职工月度平均工资标准：3207元/月(该标准数据由社保局提供)。共计须赔付其：本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：1500元/月*7个月=10500元(一次性伤残补助金)3207元/月*9个月=28863元(一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)三项合计：39363元。经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于 年 月 日一次性支付给乙方赔付内容如下：(一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人民币 元，大写金额为：

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即终止;

三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体异常与甲方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛;

七、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。

甲方(公章)：

乙方签字(签字/手印)：

2023年工伤保险信息变更申请书(精)二

工伤事故伤残赔偿协议书

兹有：用人单位________(以下简称甲方)，与其单位职工________(□男□女，出生年月日：_____，身份证号码：________，户籍地址：__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年____月____日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20_____年_____月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为_____劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达_____《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系_____。双方现依法就_____乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿_____达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付__________工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_______元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)________元(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角__________分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：_________ 代表：______(签字) 签署日期：20_____年_____月_____日

劳动者(乙方)：__________(签字) 签署日期：20_____年_____月_____日

2023年工伤保险信息变更申请书(精)三

甲方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：_______________。地址：________________

乙方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：_______________。住址：________________

鉴于甲乙双方已确认如下事实：

1、乙方受雇于甲方，在甲方承揽的________店项目施工现场清理工程中，从事施工现场的卫生清理和垃圾清运等工作。________年________月________日乙方在清理现场过程中不慎自跌落至，造成乙方身体损伤(具体详见诊断证明)。

2、乙方与甲方为劳务雇佣关系，乙方与________大酒店项目的建设单位不存在任何直接的法律关系，包括不存在劳动关系、劳务关系、合同关系和侵权赔偿关系。

现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《民法典》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规之规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

一、赔偿及支付

1、本协议生效后甲方一次性支付乙方人民币____________元整(￥________)(不含第二条甲方已垫付费用)。

2、乙方收取现金。

二、乙方承诺：

1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出任何经济赔偿或经济补偿等要求;

2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁;

3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，如因乙方的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关;

4、乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出承担任何责任的要求。

三、乙方应对本赔偿协议书所涉及的内容(包括但不限于一次性赔偿额等)承担保密义务，不得向任何第三方进行透露。如乙方违反本条约定，应向甲方支付违约金人民币壹拾万元。

四、本协议签订后，乙方不得就此次事故编造、散布有损甲方以及美丽之冠大酒店项目建设单位名誉的信息，否则乙方应按本协议第三条约定的一次性赔偿额的100%向甲方支付违约金，违约金不足以赔偿受损方损失的，乙方应赔偿甲方和美丽之冠大酒店项目建设单位的损失。

五、甲乙双方因此次事故或签订履行本协议产生争议，双方应协商解决，协商不成应向三亚市有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、本协议经甲方、乙方签字按手印后生效。协议文本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

(以下无正文)

甲方(签字并按手印)：_________乙方(签字并按手印)：_________

签订地点：____________

签订时间：________年________月________日

2023年工伤保险信息变更申请书(精)四

甲方： 公司

乙方： 身份证号：

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工， 年 月 日乙方在工作时因自己不慎 受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费 元、医院收据 元、生活补助 元、护理费 元、交通费元，共计 元，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计元整;该款于本协议签订 日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的'自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

甲 方：

乙 方：

见证人：

年 月 日

2023年工伤保险信息变更申请书(精)五

用人单位:_____

劳动者:姓名:_____，身份证号:_____，电话:_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇:

(1)医疗费及后续治疗费用为:__________;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为:__________;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为:_______________;

(4)前述费用计人民币:_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应带给经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章):劳动者(签字):__________

经办人(签字):__________

2023年工伤保险信息变更申请书(精)六

甲方：________________，_________ , ______族，住址 ____________，身份证号____________，电话 _____________。

乙方：________________________ ，注册地址 ______________，法定代表人_____________ ，联系电话 _________________。

甲方在乙方处工作，_____年_____月_____日发生工伤，已进行工伤鉴定，鉴定结果为10级，事发后甲乙双方进行了充分沟通，现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：__________

一、乙方自愿在本协议签订后 个自然日内，向受害人甲方支付赔偿款共计_______元(大写：____________________________)，甲方已于___年__月___日，向乙方支付上述赔偿金额_______元。此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的赔偿，包括但不限于：__________医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费等。

二、本协议是甲方请求赔偿的一次性、终结性赔偿协议，甲方自愿放弃起诉的权利，并承诺不再就本次纠纷以其他任何途径和方法再次向乙方提出任何赔偿要求。

三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交乙方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________ 乙方：__________

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

2023年工伤保险信息变更申请书(精)七

甲方(单位)：_________________有限公司地址：_________________号

法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________身份证号：_________________

乙方于________年____月____日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在________年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

_______年____月____日_______年____月____日

见证人：_________________

附：乙方身份证复印件