工伤住院报销申请书范文通用 工伤费用申请报销范文(九篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

关于工伤住院报销申请书范文通用一

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________

用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请方名称：_________________

_________________年__________月__________日

关于工伤住院报销申请书范文通用二

(一)理赔方案包括的内容

1.工伤理赔处理方案

2.相应的法律法规

3.工伤认定书、劳动能力鉴定书

4.工伤理赔金额的计算明细

5.工伤职工及其代理人的基本情况及价值取向

(二)工伤理赔方案设计

一般伤残鉴定出来后，劳动关系(人事)专员应立即与工伤职工沟通，倾听处理工伤的意向，当工伤职工明确解除合同的意愿后，则hr应尽快测算各个项目的金额，确定应由用人单位承担的金额，根据自己的经验及以往的案例设计出不少于三套的理赔方案，基本分上策、中策、下策

上策：用人单位预测能为工伤职工接受的最低数，一般如江苏的仲裁默认的双方调解金额(建议是一个区域值)为不低于法定标准的70%-80%，此金额不但为仲裁环节所认可，以此金额自愿达成的协议如无对合同有重大误解和显失公平二种情形，也会得到法院的支持

文件支持：《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三) 第十条

下策：按《工伤保险条例》及本地的工伤待遇标准享受的工伤待遇

中策：介于上策与下策的数值区间

人力资源部门对于上、中、下三个方案进行分析，预估最具可行性的方案，为单位领导的提供决策依据

(三)工伤理赔方案的汇报

人力资源部门按照流程向领导汇报处理工伤的设想，由领导决定拟采用的方案;如果是拥有话语权的 hr则可以向领导建议可行方案。当方案为用人单位认可后，可以进入协商环节。

(四)工伤理赔方案的预演

参与工伤理赔协商的成员在与工伤职工协商前，先进行内部沟通及分工，确定每人的职责或权限区域，推测工伤职工可能的想法及应对之道;如此可以不变应万变，在谈判中始终掌握主动权和把握节奏。

关于工伤住院报销申请书范文通用三

甲方：

身份证号码：

乙方：有限责任公司

法定代表人：

职务：

丙方：

身份证号码：

甲方之妻系乙方工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，因医治无效于年月日死亡。

为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方支付赔偿金万元;向甲方支付赔偿金元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：年月日前支付全部赔偿金万元，支付部分赔偿金元;年月日前支付剩余全部赔偿金元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：___________________时间：___________________

乙方签字盖章：___________________时间：___________________

丙方签字：___________________时间：___________________

关于工伤住院报销申请书范文通用四

甲方：

乙方： (系死者 之妻),身份证号码：

(系死者 之子),身份证号码：

(系死者 之父),身份证号码：

(系死者 之母),身份证号码：

乙方 之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元(不包括甲方已支付抢救费用)，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于 年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方 个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

(1)乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

(3)乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。

甲方(签字)： 乙方签字：

年 月 日

关于工伤住院报销申请书范文通用五

甲方：__x 乙方：__x

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20__年5月19日在深圳市____________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市____x人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字) 乙方(签字按手模)

20__年8月19日 20__年8月19日

附:乙方身份证复印件

关于工伤住院报销申请书范文通用六

20xx年8月12日，陈某在某建设工程有限公司所属项目工地内突发疾病，被送医院抢救无效于当日死亡。死亡医学证明书载，直接导致陈某死亡的疾病或情况为猝死，心源性猝死可能性大，发病至死亡大概时间间隔约3小时。

20xx年4月3日，陈某之妻杨某向区人力资源和社会保障局申请工伤认定。20xx年6月1日，该区人社局作出《认定工伤决定书》，认定陈某的事故“视同工伤”。

某建设工程有限公司诉至法院，称根据死亡医学证明、派出所询问笔录，陈某去世时间为早上7点左右。而公司员工上班时间是早上9点，因此，陈某去世时不属于工作时间，也不属于为工作做准备的时间，故不属于法律规定的视同工伤情形，请求撤销《认定工伤决定书》。

某区人力资源和社会保障局辩称，经调查核实，陈某发病时间与建筑施工企业日常实际工作时间吻合，符合工伤保险条例第十五条第一款第(一)项关于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的，属于工伤认定范围的规定。

一审法院判决驳回某建设工程有限公司的诉讼请求后，该公司上诉至北京市第二中级人民法院。

北京二中院审理认为，依据工伤保险条例的规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。据此，20xx年8月19日，北京二中院终审驳回该公司上诉，维持一审法院判决。

法官说法

本案中，现有证据可以证明“陈某与某建设工程有限公司存在劳动关系，在该公司工地担任安全员，20xx年8月12日，陈某在公司工地内突发疾病，于当日死亡”的事实，某建设工程有限公司认为陈某所受伤害并非工伤，但其所提供的证据并不能支持该主张，且陈某不存在不得认定为工伤或者视同工伤的法定情形。某区人力资源和社会保障局所作《认定工伤决定书》，事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以支持。

关于工伤住院报销申请书范文通用七

xx 劳动能力鉴定委员会：

本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

x 年 x 月 x 日

单位意见：xxx

以广州市为例

(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

3、首次及其后复查的各项影像学检查(如x光、ct、mri等)报告单;

4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;

(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查各项影像学检查(如x光、ct、mri等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查的各项影像学检查(如x光、ct、mri等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

关于工伤住院报销申请书范文通用八

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

备注：_________________

_________________年_________________月_________________日

说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：______________年__________月__________日

签收人：_________________

关于工伤住院报销申请书范文通用九

甲方：李林明(化名) ，男，生于1988年2月14日，汉族，住章丘市xx镇xx村。身份证号：370181。

乙方：济南制造有限公司 法定代表人 王 住章丘市x街道办事处。

甲方于2019年6月30日年上午在乙方处工作时受伤，伤及右手手指，受伤后在xx医院住院治疗，现已治疗终结。经甲、乙双方平等协商，双方在自愿、平等的基础上就赔偿问题达成如下协议：

一、 乙方已经支付甲方2019年3月、2019年4月份工资五千

元，另于2019年春节前已支付甲方赔偿金三万五千元，并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性补助金、一次性补助金、一次性补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的全部损失。

二、 本协议签订后，乙方按照本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整，甲方收到该赔偿金六万元之后，甲乙双方的纠纷一次性处理完毕，甲方与乙方的劳动关系解除，甲方在本协议签字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。

三、 本协议经双方平等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本

协议不存在重大误解、显失公平的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。

四、 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，本协议自双方签工伤赔偿协议书范本字之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日