最新外科全程病历范文汇总(汇总13篇)

典型代表了在一段时间内工作生活的表现和成果。在写总结的过程中，我们应该尽量避免复制原文的内容，注意自己的表述方式。总结范文的多样性能够启发我们的思考和写作灵感。

外科全程病历范文汇总篇一

具备1年以上临床护理工作经验的注册护士。

二、培训目标。

（二）掌握常见神经系统解剖与功能；

（三）掌握常见神经系统疾病病例收集、常见症状护理评估、体格检查；

（四）掌握神经系统常见症状及护理；

（五）掌握神经科常用诊疗技术及护理配合；

（六）掌握神经科常见的护理操作技术；

（七）掌握神经外科常见仪器设备的应用及管理；

（八）掌握神经外科危重症患者的预防、急救流程与抢救配合技术；

（九）掌握神经科常用药物及护理；

（十）掌握神经科病人的营养护理；

（十一）掌握神经科病人的康复治疗及护理；

（十二）掌握神经外科患者心理需求和护患沟通技巧；

（十三）能够运用循证医学对神经外科患者实施护理。

三、时间安排。

培训时间为3个月，可采取全脱产或者半脱产学习方式。其中1个月时间进行理论、业务知识的集中学习，2个月时间在具有示教能力和带教条件的三级医院神经外科病房进行临床实践技能学习。

（一）理论学习（参考学时：不少于160学时）主要内容包括：掌握神经外科病室的设置与管理；神经系统解剖与功能；神经系统疾病病例收集、常见症状护理评估、体格检查；常见症状及护理；常用诊疗技术及护理配合；监护技术和护理操作技术；常见仪器设备的应用及管理等。

（二）临床实践学习（参考学时：不少于320学时）。

主要内容包括：神经外科病房、神经外科监护病房进行1个月临床实践技能学习。

四、培训内容。

（1）基本设施与设备。

（2）人力资源管理。

（3）护理安全。

【二】掌握常见神经系统解剖与功能。

【三】掌握常见神经系统疾病病例收集、常见症状护理评估、体格检查。

（1）神经系统疾病病例收集。

（2）神经系统常见症状护理评估及体格检查。

【四】掌握神经系统常见症状及护理。

【五】掌握神经科常用诊疗技术及护理配合。

（1）实验室检查：血液检查、脑脊液检查。

（2）仪器辅助检查：ct\mri\tcd\eeg\dsa。

【六】掌握神经科常见的护理操作技术。

七】掌握神经外科常见仪器设备的应用及管理。

（1）多参数监护仪的使用。

（2）振动排痰仪的应用。

（3）呼吸机的使用。

（4）鼻饲泵的使用。

（5）输液泵的使用。

（6）物理降温仪的使用。

（7）除颤仪的使用。

（8）颅内压监护仪的使用。

【八】掌握神经外科危重症患者的预防、急救流程与抢救配合技术。

（1）颅内压增高、脑疝患者、亚低温治疗的急救与监测技。

（2）癫痫持续状态患者的急救与监测技术。

【九】掌握神经科常用药物及护理。

【十一】掌握神经科病人的康复治疗及护理。

【十二】掌握神经外科患者心理需求和护患沟通技巧。

（2）护患关系与沟通。

【十三】能够运用循证医学对神经外科患者实施护理五、考核要点。

（二）常见神经外科护理操作技能。

（三）神经外科诊疗技术的护理配合。

（四）护患沟通技能及心理护理。

外科全程病历范文汇总篇二

重视认知活动与情感活动的相互结合，旨在推进学习方式与教学方法的变革。

情景教学法在外科护理教学过程中的应用，有利于学生更加深入了解与掌握专业知识和专业技能，从而为临床实习与未来工作实践奠定基础。

情景教学法;外科护理;教学质量;教学成效。

随着经济生活水平的逐渐提高，人们对身心健康的关注度也随之提升。

而且可以有效激发学生学习外科护理知识的兴趣，尤其是有助于培育学生理论联系实际的能力与创新意识。

基于此，本文将分析情景教学法在外科护理教学中的应用优势，探讨情景教学法在外科护理教学中的应用路径，以促进外科护理教学任务与教学目标的实现。

一、情景教学法的基本概述。

(一)基本内涵。

强化学生切实的情感体验，帮助学生精准高效地理解与掌握教学内容，促进学生的身心全面发展，提升教学质量与效率。

从情景教学法的基本内涵可以看出，情境教学法对启发学生的思维、培养学生的综合情感、丰富学生的想象力等具有独特的.功能与作用。

(二)理论基础。

情景教学法的理论基础主要包括心理学与教育学这两种理论基础。

其中，心理学认为人类的心理过程通常由认知过程与情意过程这两方面组成，情感与情绪能够影响人们的认知过程，尤其是在情绪良好的状态下，人类的认知过程会更具创造性与效率性。

而情景教学法所创设的良好教学场景，不但可以对学生的情感素养进行开发，形成相对稳定的驱动力，而且能够让学生在愉悦轻松的环境中学习与锻炼。

教育学认为教育必须顺应学生的身心发展规律，符合全面发展的素质教育目的，在教学过程中科学定位教师与学生所充当的角色，把握好智力活动与非智力活动之间的关系。

[1]而情景教学法正是在尊重学生主体性地位的基础上，逐步引导学生积极主动学习知识、锻炼技能，是实现学生全面和谐发展的一种重要教学手段。

对外科护理教学而言，了解与掌握情景教学法的理论基础，有助于更加科学高效地推动外科护理教学的可持续健康发展，对培养高能力、高素质的外科护理人才具有不可替代的意义。

二、情景教学法在外科护理教学中的应用优势。

(一)激发学习兴趣。

识点，但整体教学过程却非常枯燥，不易于调动学生的学习动力与学习兴趣，教学质量与教学效果偏低。

这就造成学生在了解与掌握相关知识内容的过程中容易混淆或者遗忘，导致学生在临床实践中不能快速准确地区分具有相似病情患者的不同之处。

然而，注重寓教于乐的情景教学法，却能够很好地弥补传统教学法的不足，促使课堂气氛更加活跃，激发学生的学习兴趣与动力。

同时，情景教学法重视场景营造的思维模式，有利于提高学生对知识内容的准确认知，特别是能够丰富学生的临床经验、增强临床操作的自信心。

外科全程病历范文汇总篇三

第一段：引言（200字）。

外科病历是外科医生在接诊患者时必不可少的工具，它记录了病人的病情、诊断和治疗过程等重要信息。在我的临床实践中，我深刻体会到外科病历对于准确的诊断和安全的手术至关重要。在这篇文章中，我将分享我对外科病历的一些心得体会。

第二段：详细记录与准确描述（200字）。

详细记录和准确描述是外科病历的核心要求。我学到了要尽量详细记录患者的病史、体格检查结果和实验室检查数据等，这有助于医生更好地了解病情，制定治疗方案。此外，对于疼痛评估和疼痛管理，准确描述患者的疼痛特点、部位和强度，有助于医生选择合适的药物和剂量。

第三段：规范化与规范化运用（200字）。

为了保证外科病历的质量，规范化和规范化的运用是必不可少的。我意识到，按照标准化的格式填写病历，可以方便医生阅读，减少误解和遗漏。另外，在记录过程中，注意使用简明扼要、一致性的语言，避免使用模糊的诊断或治疗术语，以免给医生造成理解困难。

第四段：信息交流与协作（200字）。

外科病历不仅仅是记录病情的工具，还是医患交流和医患协作的桥梁。我体会到，在与患者及其家属进行沟通时，外科病历提供了有力的支持，可以帮助我更好地解释病情、治疗计划和手术风险等。此外，外科病历还是医患之间沟通的重要纽带，医患可以通过阅读病历了解病情进展，参与治疗决策。

第五段：反思与自我提高（200字）。

通过使用外科病历，我不仅能更好地为患者提供医疗服务，还能不断反思自己的工作，并进行自我提高。外科病历记录了每个病例的经验和教训，我可以通过回顾自己的病历，找到不足之处，改善我的临床实践。此外，与同事分享外科病历，也能促进团队学习和经验交流。因此，我将继续努力，提高填写外科病历的质量和效率。

第六段：总结（100字）。

通过对外科病历的实践和体会，我深刻认识到外科病历对于准确诊断和安全手术的重要性。规范化记录和准确描述的应用，有助于提高医疗质量和医患交流。同时，通过反思和自我提高，我不断完善自己的临床实践。我将继续关注并加强对外科病历的学习和应用，以提供更好的医疗服务。

外科全程病历范文汇总篇四

性别：女住址：xx市xx路xx号。

婚姻：已婚可靠程度：可靠。

主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万u,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37.s.c39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“apc”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查。

t37.8cp108次/分r38次/分bp98/6ommhg。

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,。

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及sm4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：dm中等度，隆隆样，局限不传导；p2a2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

x线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型p波），双侧心室肥大。

病情摘要。

xxx,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0.smg,可以参加s常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。

体检：t37.8cp108次/分r38次/分bp13.1/8.0kpa（98/6omrnhg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可闻及sm4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，dm中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12109/l（12000/mm』），血沉40rnm/h,x线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大。

心功能班级。

2.上呼吸道感染。

外科全程病历范文汇总篇五

（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。

（4）外生殖器。

阴毛：分布状态。

阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。

阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。

睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。

附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。

精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。

（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。

外科全程病历范文汇总篇六

在工作中，本人深切的认识到一个合格的医生应具备的素质，要做一名好医生，首先要有高度的责任心和细心刻苦的作风。

特别是对于我们外科病人，我有深切体会，术前多与病人沟通，多细致询问病情，详细解说病人对疾病的疑惑，术前、术后多察看病情变化并及时处理。这样病人及家属对于术后的一些常规并发症就会了解并理解我们医生的工作，也可以杜绝很大一部分医疗纠纷的发生。

另外，在工作时还应经常有一种“如临深渊，如履薄冰”的感觉，个人觉得这是一种面对病人最宝贵的生命而产生的责任感，我们做手术，出一次意外或手术并发症，你也许认为这只是1%，但对于具体的病人和家属来说，那就是千真万确的120%，所以我们任何时候也不能掉以轻心、马虎从事，因为你面对的是病人最宝贵的生命。只有我们保持良好的工作作风才能做到苦尽甘来。

外科全程病历范文汇总篇七

摘要：

外科护理教学对于学生观察能力、创新能力的要求都非常高，具备较高的临床观察能力为提高护生综合素质的一个决定因素，也是优秀护理人员所必须掌握的一项基本技能之一。

本文主要针对在外科护理教学学生临床观察能力的培养方式进行分析。

关键词：

外科护理教学;学生临床观察能力;培养。

并采取一定的解决措施，以往为培养学生的临床应变能力，老师们也都是费劲心思。

在临床教学中，学生观察能力的培养非常的困难，以下就结合本人多年教学经验来探讨外科护理教学中培养学生临床观察能力的策略。

外科护理这门学科对于学生专业知识的要求非常高。

1有的放矢，明确观察目标。

老师们应该制定出非常的观察任务以及说明观察目标。

并且指导学生依次使用所有用具，让学生再动手的过程中熟记所有内容，在这样的教学方式下，老师们所定下的目标越具体，效果就会越好。

2独立观察，优化学习效果。

后期的学习需要学生自主进行，且学生在走上工作岗位后，只有自己积极主动，才能够获取到更多的知识。

因此，当学生具备一定观察能力以后，就要开始慢慢鼓励学生制定观察目标，培养自己的独立观察的能力。

3激发兴趣，融入经典案例。

考案例中的解决措施，通过这样的办法去引导学生进行思考，激发出学生的好奇心。

4利用实践，促进主动学习。

除此之外，老师还可以在课堂上举办一些小型的实践比赛，让学生在老师设定的案例情境中去发挥，这样不仅可以调动起课堂的气氛，还能激发出学生之间的竞赛心理，促使学生主动学习。

将书本上的基础知识全面的传授给学生，让他们可以拥有扎实的理论基础，再配以多元化的教学辅助模式，就可以让学生在以后的工作中，成为一名优秀且称职的白衣天使。

5掌握方法，指导护理实践。

在培养学生的临床观察能力时，教授他们正确的观察方法也是非常重要的内容，如果没有掌握正确的观察方法又何来观察能力一说呢。

重点的能力，在观察患者的病情时，如果顾此失彼，往往会延误患者的治疗，因此，教师必须要帮助学生掌握正确的观察顺序和方式。

观察到，不仅如此，医护人员还要关心患者的心理状态，学会跟患者进行沟通，在沟通中了解一些隐藏的症状，提升判断的准确性，让学生更好的适应日后的工作。

总之，拥有良好的临床观察能力，对外科护理学生是非常重要。

目前，在外科护理教学过程中这一能力的提高还未得到足够的重视，学生很少有机会得到观察能力的锻炼。

因此，在日常教学过程中教师应该有意识的教给学生观察技巧，以整体提高护理能力。

作者：全胜单位：湖南环境生物职业技术学院护理学院。

参考文献：

[1]江虹,董世武,贾兰.解剖医学知识应用于医学物理实验教学的体会[j].局解手术学杂志,2014,(5).

[2]殷翠,田淑军,刘丽霞,汤漫,孙晓丽,乔珺.高职护理礼仪课程临床观察实践的探索[j].当代护士(下旬刊),2016,(3).

[3]杨华,刘珍莲.以工作为导向的场景演练模式在护理临床教学中的应用[j].广西医学,2014,(4).

[4]徐亮,张莉.医学生临床思维培养与临床存在的问题分析[j].世界最新医学信息文摘,2016,(13).

外科全程病历范文汇总篇八

外科病历是医生在外科手术中不可或缺的一部分工作记录，也是医生对病患个案的重要资料来源之一。通过对外科病历的逐渐积累和总结，我不仅提高了自己的临床能力和专业素养，更深刻认识到外科病历在医疗工作中的重要性。下面我将从医学知识的贯通、病情分析的准确性、医患沟通的顺畅度、团队协作的必要性和医疗事故的防范上，分别谈一谈我在撰写外科病历过程中的一些心得体会。

医学知识的贯通直接影响到外科病历的编写质量。在撰写病历时，医生需要充分了解外科手术涉及的解剖学、生理学等基础知识，以便更加准确地描述患者的病情和手术过程。此外，医生还需要了解各种外科手术的操作步骤、风险和并发症，并能运用这些专业知识进行病情分析和决策。只有当医生对医学知识有深入了解，并能将其灵活运用于实践中，才能编写出准确详细的外科病历。

病情分析的准确性是外科病历的核心内容，也是医生整个临床工作中最重要的部分。在撰写病历时，医生需要收集和整理大量的病史资料，包括患者病情变化的轨迹、影像学和实验室检查结果等。同时，医生还需要经过严格的专业判断和分析，得出准确的诊断和治疗方案。在此过程中，医生需要具备敏锐的观察力和辨别能力，并能结合自身的临床经验和专业知识进行综合分析。

医患沟通的顺畅度对于编写外科病历来说至关重要。医生需要与患者进行充分的沟通，了解患者的病情、需求和期望，以便更好地制定治疗方案。此外，医生还要向患者和家属详细解释手术的目的、风险和预后，以促进他们的理解和配合。只有通过良好的沟通，医生才能获得更多的病史信息，提高病历的准确性和可靠性。

团队协作是外科病历编写过程中不可或缺的一部分。在外科手术中，医生需要与护士、麻醉师、手术室技术员等多个团队成员密切合作，以确保手术的顺利进行。在撰写病历时，医生需要与团队成员充分交流，共同收集和整理病历所需的各种材料和资料。此外，医生还要与团队成员共同分析和评估病情，提出治疗建议，并制定相应的术前准备和术后处理措施。

医疗事故的防范是外科病历编写中的另一个重要方面。医疗事故的发生往往与医生的病历写作不规范有关。医生在编写病历时，应遵循规范的操作流程，完整和准确地记录手术过程和治疗方案，以防止信息遗漏或错误。同时，医生还要注意事实与观察的客观描述，避免主观臆断和不实陈述。此外，医生还要及时记录术后观察和处理情况，以备查阅和分析，为以后的临床工作提供有效参考。

总之，外科病历的编写是临床医生重要的工作之一，对医生的临床能力和专业素养提出了很高的要求。通过对外科病历的总结和反思，我深刻认识到外科病历在医疗工作中的重要性，注重提高自己的医学知识贯通能力、病情分析准确性、医患沟通顺畅度、团队协作必要性和医疗事故防范能力，为更好地为患者提供优质医疗服务做好准备。

外科全程病历范文汇总篇九

二0xx年，外科支部在医院党委的领导下，结合本支部实际和工作计划，认真仔细的完成实践落实科学发展观活动，并且在党的组织建设和内涵建设均取得了一定优秀的成绩，当然也存在着需要进一步改进的地方。

三日常工作。

1组织生活形式争取多样化，以党员自学为主，达到既增强党员意识，又事半功倍;。

2按时足额收缴党费;。

3进一步完善组织生活台帐制度，使组织生活更加有序化，正规化。

一组织工作。

1抓好党员组织性、纪律性教育，坚持把“学习实践科学发展观”活动进行到底;。

外科全程病历范文汇总篇十

1、在院长领导下，实行科主任负责制，严格执行医院各项规章制度，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。

2、实行三级医师查房制度，科主任每周查房1至2次，组织疑难病例和和术前病例讨论。主诊医师每日下班前带领本组医师查房1次，并负责新入院病例诊治及出院病人治愈情况。住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。

3、各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律规范，依法执业。

4、严格考勤制度，每月6天休息时间，可轮休或集中休息，上班时间各级医务人员必须坚守岗位，不迟到早退，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。

5、注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。

6、新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告审批程序，认真履行手术审批程序，落实手术分级管理制度。落实临床合理用药各项制度和规范。

7、坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》《危重患者抢救记录本》《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。

8、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。

9、加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

10、保持病房、办公室、治疗室和处置室的'安全，安静和清洁整齐。

11、负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。

12、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对待特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

外科全程病历范文汇总篇十一

20____年本科护理工作将在去年工作的基础上，结合护理部的工作计划，为进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平。今年的护理工作重点落实核心制度，施行优质护理服务病房，本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念，创新管理模式，不断提高患者满意度。并配合医院完成创建“三乙”达标工作，特制定20____年外科护理工作计划如下：

一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。

1.不断强化护理安全教育，把安全护理作为每周五护士例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。

2.严格执行查对制度，强调二次核对的执行力度到位，坚持每天查对，每周至少进行一次护理大查对。

3.将各项规章制度落实到实处。定期和不定期检查，并有监督检查及整改措施、效果评价记录。

4.加强重点环节的风险管理，如夜班、中班、节假日等。实行弹性排班制，减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。

5.加强重点管理：如病重病人、手术病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人现存和潜在风险的评估等。

6.加强重点病人的护理：如手术病人、危重病人、老年病人，在早会或交接班时将上述病人作为交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。

7.对重点员工的管理：如实习护士、进修护士、轮转护士及新入科护士等，对他们进行护理核心制度培训及法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强，具有护士资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

8.进一步规范护理文书书写，减少安全隐患，重视现阶段护理文书存在问题，记录要“客观、真实、准确、及时、完整”，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。

9.完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏等，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。

1、继续落实责任制整体护理，优化排班模式，忙时加班，闲时轮休。

2、责任护士从入院到出院的各种治疗给药、病情观察、基础护理以及健康教育等为患者提供连续、全程的工作，切实做好优质护理服务。

3、深化护士分层使用，依据病人病情、护理难度和技术要求分配责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。

4、科室每月进行满意度调查，建立健康教育处方，发放护患联系卡，每月召开工休座谈会，听取同事及病人对护理工作的满意程度，不断改进护理工作。

三、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯制度，护士长及质控小组，经常深入病室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提高整改措施。

四、加强“三基”培训计划，提高护理人员整体素质。

1、每周晨间提问1–2次，内容为基础理论知识，专科理论知识，院内感染知识等。并提问医院护理核心制度，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。

2、经常复习护理紧急风险预案并进行模拟演示，提高护士应急能力。

文档为doc格式。

外科全程病历范文汇总篇十二

一、实行科主任负责制，在院长领导下，由科护士长配合，科室实行全面管理，努力完成门诊、住院病人的诊疗、科研、教学任务。

二、实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像，实验等检查，作出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。

三、执行术前、重危病人、死亡病案的讨论制度。

四、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。

五、加强围手术期病人的检查、护理，重视每一例手术。

六、对就诊人员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员，危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。

七、遇有疑难，重/危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。

八、对待病员要关心，体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，定期检查总结门诊医疗质量。

九、护士长负责病区的管理，达到整洁，卫生规范化，力争为病人创造一个舒适安静的治疗环境。

十、严格遵守纪律。相互理解，加强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度。

十一、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染病人，应设专门病房，严格隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

十二、门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育，优生优育知识。

外科全程病历范文汇总篇十三

1.门诊工作人员必须遵守医德医风和医院各项规章制度。增强工作责任心，要有良好的服务态度，热情接待，检查细致，力求诊治准确无误。全心全意为患者服务。

2.外科医生要熟练掌握对常见病、多发病的诊断、鉴别诊断及治疗，对外科急症患者的处置更要积极果断，若有诊断不清者，应及时请上级医师会诊或转至上级医院。

3.坚持首诊负责制，认真书写病历，填写“门诊日志”，遇到传染病病人时，按规定填报传染病管理芯片，并及时报上级疾病预防控制中心和有关部门。

4.患者本人需持有效证件，学生需带医疗证、病历，实行挂号就诊一人一号制。门诊医师要合理用药，根据病情一般投药量2-3日，慢性病投药为5-7日。

5.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，对待特殊病人严密隔离，及时救治。