2023年校园人身安全协议书简短(汇总20篇)

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校园人身安全协议书简短篇一

为有效防止和杜绝学生安全事故的发生，学校与学生监护人能充分履行各自职责，使学生在学习期间能够健康成长，根据《民法通则》、《学生意外伤害事故处理办法》等相关规定，经双方协商一致达成协议如下：

1、甲方应当按照规定，建立健全安全制度，预防和消除教育教学环境中存在的安全隐患，当发生伤害事故时，应当及时采取有效措施救助受伤害学生。

2、乙方作为未成年人学生的监护人应当依照法律规定充分履行监护职责，配合甲方对学生进行安全教育、管理和保护工作。

3、在甲方实施的教育教学活动或学校组织的校外活动中学生受到伤害，甲方的管理行为存在过错的励志网，应根据其行为与损害后果之间的因果关系程度承担相应的民事责任。

4、未成年学生应当遵守学校的规章制度和纪律，在不同的受教育阶段，应当根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，避免和消除相应的危险。

(2)学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;。

(3)学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的;。

(5)学生或者未成年学生监护人有其他过错的。

6、因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任：

(1)地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的;。

(2)来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的;。

(3)学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的;。

(4)学生自杀、自伤的;。

(5)在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;。

7、下列情形发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：

(1)在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;。

(2)在学生自行外出或擅自离校期间发生的;。

(4)其他在学校管理职责范围外发生的。

8、因甲方教师或者其他工作人员与其职务无关的个人行为，或者因学生、教师及其他个人故意实施的违法犯罪行为，造成学生人身损害的，由致害人依法承担相应的责任。

9、为了更好地管理、保护好学生，甲方实行封闭管理，安排学生在校内食宿。在校外食宿的学生，监护人应加强安全教育、管理，学生外出后或者放学后发生意外事件，造成人身损害的，甲方不承担任何责任。

10、甲方每学年为学生办理意外伤害保险，如果发生意外的安全事故，甲方有责任积极配合学生或监护人向保险公司申请赔偿。

11、甲、方双方如因学生伤害事故的处理发生争议，双方均应依据《民法通则》和《学生意外伤害事故处理办法》等法律法规，通过正当合法的法律途径依法解决。事故的处理不得妨碍正常的教育、教学秩序，不得通过任何非法手段和途径进行处理。

12、为了督促学生严格按《中学生日常行为规范》要求自己，有效制止学生中一些不良行为，为学生的健康成长提供一个优良的学习生活环境。凡有下列严重违纪行为之一，且屡教不改的，非义务教育阶段学生甲方有权劝其退学甚至开除。义务教育阶段的学生甲方有权要求家长接回家教育，或要求其转学，甲方为其转学提供相关服务。

(1)不服从教师教育管理，顶撞辱骂教师，严重扰乱教学秩序和生活秩序。

(2)不经学校批准，私自外出(借证外出、混出校门、外出)、

(3)偷窃公私财物，有意破坏学校桌凳、门窗等公共设施。

(4)谈情说爱，传看不良书刊、图片，视频资料等。

(5)在校内外强讨恶要，威胁恐吓同学。

(6)抽烟酗酒、擅入营业性网吧。

(7)在校内拉帮结派，打架斗殴。

(8)携带管制刀具等危险物品进校。

(9)在校外与不良少年勾结，结伙滋事，给学校声誉造成不良影响。

(10)经常违反《学生文明管理细则》中一般性条款规定，如带手机、mp3、电器进校，乱吃零食等，对其它学生的健康成长造成负面影响，经教育仍不改过。

13、本协议一式两份，双方各持一份，学生在竟陵初级中学在读期间长期有效，双方共同恪守。

甲方：竟陵初级中学乙方(学生的监护人签字)：

校长：学生签名：

校园人身安全协议书简短篇二

为了增强安全防范意识，明确学校、家长及学生三方在安全工作中各自所承担的责任，确保学生安全，特制定此安全责任协议书。

一、学校。

1、保证上好安全教育课，让学生熟悉必要的安全常识。

2、督促学生参加人身保险。

3、依法治教，规范教职工的教育行为。

4、学生出现病、伤等意外事故，给予力所能及的帮助（如设法送往医院，通知家长以及协助家长向保险公司索赔和协调处理事故等）。

二、家长。

1、利用子女在家的时间进行安全教育。

2、教育子女在校遵章守纪。

3、将子女参加人身保险。

4、非正常放假时间子女回家或在家逗留，及时与学校取得联系。

5、正常放假时间，子女不按常规回到家中，及时与学校取得联系。

6、经常与学校保持联系，以及时了解子女在校的表现情况。

7、不给子女包摩的、货车及运行不良的车辆。

8、不让子女在校园以外的摊点买小吃或就餐。

三、学生。

1、认真听好安全教育课，增强自己的安全意识。

2、在校遵章守纪，不得干违法乱纪的事。

3、不得擅自离校，在校外游荡，不与社会闲杂人员交往，不得在校外娱乐场所游玩、等。

4、不爬栏杆、不翻门窗、堡坎和围墙等。

5、上实验课，听从实验员指挥，不违规操作；体育课动作要规范。

6、不带凶器进校参与打架斗殴。

7、不购买、不吃、不饮变质食品、饮料，以防中毒。

8、不私自下塘下河洗澡，严防溺水。

9、注意用电安全，严防触电。

10、生病要及时向班主任报告。

11、出校门横穿公路或在公路上行走要注意行驶车辆。

12、同学之间玩耍不出格。在教室、楼道、上、下楼梯、开会、看电影进出等，不要推拉拥挤。

13、来校、返家途中乘船、赶车注意安全，如遇危险应注意避免。

14、不玩耍一切不安全的物品，如玩具枪、炸药等，不做不安全的游戏。

15、主动参加人身保险。

四、出现下列意外事故，学校不承担责任。

1、地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。

2、来自学校外部的突发性、偶发害造成的。

3、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的。

4、学生自杀、自伤的。

5、在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的。

6、其他意外因素造成的。

7、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。

8、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

9、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的。

10、其他在学校管理职责范围外发生的。

五、此协议一式三份，学校、家长及学生各执一份。

学生：

协议人签字学生家长：

学校：

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校园人身安全协议书简短篇三

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，根据《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全协议书：

1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生在校生活、学习期间，身体受到伤害，如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任。

3、符合下列条件学校不承担责任：

（1）损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

4、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责。

5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担责任；因学生不听指挥，违犯有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生监护人。学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

6、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，由肇事者承担责任；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

7、学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时消除隐患。若隐患不能及时消除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。

8、严禁学生私自到河、沟、渠、铁路等危险地区玩耍，造成意外事故，学校不负责任。

9、严禁学生上学和离校途中乘坐农用三轮车、无牌无照、非载客车辆和报废车辆等。途中发生的一切安全事故，学校概不负责。

10教职工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由教职工负责。

11、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态未告诉学校，学校不知道或者难于知道的，在学校活动中出现伤害事故的学校不承担责任。

12、属于学校正常工作时间以外（含学生到校、离校来回途中、周六周日、节假日）学生自行活动造成的伤害学校不负责任。

本协议一式两份，有效期为一年，学生家长保存一份，另一份学生及家长签字后交学校保存。

学生家长签字（盖章）：

学生签字：

班主任签字：

20xx年xx月xx日。

校园人身安全协议书简短篇四

为了切实做好参加辅导班学习的学生的'安全工作，杜绝不安全隐患的存在，保障辅导工作顺利进行，经辅导负责人与学生家长协商，达成如下协议：

一、参与学习辅导期间的安全。

学生在辅导班学习时段内，安全责任由辅导班负责。

辅导老师应加强安全管理，杜绝出现打架等不安全行为。

具体时段为：

周一至周五，晚上，6：00—8：00。

周六、周日，上午，9：30—11：30。

二、学生在非辅导班学习时段的安全责任由监护人（家长）负责。

如发生一切意外，与辅导班无关。

三、学生如带病参加学习辅导，必须有监护人（家长）陪同。

四、学生上课时间段如发生突发状况，如疾病等，辅导班要立即与学生家长取得联系，由家长解决。

五、学生在辅导班学习期间应服从老师安排，未经允许不得擅自离班。

如有特殊情况，离班时学生需同家长取得联系，并得到允许后方可离开。

如果未经允许而擅自离开者，后果责任自负。

如有意外，由学生本人或监护人（家长）承担全部责任。

六、对拒不服从安全管理强行外出或有危及其他学生安全行为的学生，辅导班将劝其退班，而学费不再退还。

七、学生每天应该准时到辅导班，如有特殊情况需向辅导班负责人请假，不得擅自旷课。

本协议一式两份，经辅导班老师、学生及家长签字后生效，由辅导班及学生家长各执一份。

学生签字：xx。

xxxx年xx月xx日。

校园人身安全协议书简短篇五

为了创建平安校园，构建和-谐校园，迎接七月份省教育厅专家组对我校本科教学工作水平预评估，我处决定在六月份开展为期一个月的校园治安整治活动，集中整治治安防范工作中存在的漏洞和薄弱环节，全面排查安全隐患，为广大师生员工创造良好的治安环境，工作方案安排如下：

一、加强学校大门口检查、盘问、登记制度，校园施工安全工作方案。该项工作由校卫队黄召团同志负责落实。

严格执行门禁制度，加大检查、盘问力度，严查严堵，禁止闲杂人员进入校门，禁止贵重物品无证明手续出校门，规范门卫检查登记制度，态度和蔼，在工作中要坚持原则、文明执勤、文明用语，既要严格管理，又要热情服务，充分展现校卫队伍的良好风貌。

二、加强校园治安防范，整治校园治安秩序。该项工作由治安科韩勇同志负责落实。

1、结合学生宿舍被盗案件的发案规律，有针对性地张贴安全提示，搞好网络和展版宣传，加强安全防范宣传工作，增强广大学生的安全自我防范意识。

2、加强教学区、家属区昼夜巡逻守侯的安全防范。采取每天24小时全天侯巡逻守侯。

白天巡逻：加强入室盗窃、自行车、电动车、摩托车盗窃的安全防范。检查、盘问形迹可疑的闲杂人员，观察、发现、跟踪、抓捕各类违法犯罪嫌疑人。制止、纠正传推销、乱贴广告、擅自摆摊设点、遛狗等行为。

夜间守侯：针对重点要害部位设定点岗蹲点守侯，严格检查、盘问夜间流动人员，查明身份，确保安全无纰漏。

3、努力侦破案件，研究发案规律，采取跟踪盯梢、蹲点守侯、“钓鱼”抓捕等措施，充分发挥安全信息员的作用，摸排治安信息，打击震慑违法犯罪分子，规划方案《校园施工安全工作方案》。定期在东仪路加强治安巡逻，协调上级有关部门和地方公安机关对学校周边环境进行整顿治理。

4、加强校园交通秩序管理，纠正机动车辆乱停乱放现象。

5、对校园施工工程队，经营场所进行全面检查，并统一登记、造册、办证，加强安全教育、法制宣传。

6、动员教育治安特勤中队队员，在工作中纪律严明、作风过硬，充分发挥其主力军的作用。

7、针对重点人口，进行谈话帮教，掌握动态。

三、加强消防安全、重点要害部位的安全检查，做好政治敏感季节的政保信息收集工作，该项工作由政保科李富荣同志负责落实。

1、收集政保及隐蔽战线的信息，掌握法-轮/功及其他非法邪教组织的渗透动态，严防煽动、反标等非法宣传活动。

2、加强外教、外国留学生的.管理。

3、对重点防盗防火等要害部位进行全面检查，尤其对涉暴危险品、涉毒化学物品要严格检查。

4、对校园消防安全进行全面检查。

5、收集贫困职工、贫困学生、心理不健康人员存在的突出问题，作好有信访苗头、和影响学校发展的不稳定因素的信息收集工作。

四、加强南区校园的稳定安全，该项工作由南区办李文忠同志负责落实。

结合南区校园实际，按照“什么问题突出，就治理什么问题”的原则，开展安全防范工作，做好毕业生离校的稳定安全工作。

五、加强全校“三工人员”管理、暂住人口管理，该项工作由户籍办公室周时意同志负责落实。

针对全校各单位务工人员，教职工房屋装修施工人员进行登记、造册、办证工作。对用工多的单位要进行集中登记办证，零散人员该规定时间办理，符合办理暂住证的暂住人口，还必须办理暂住证，严格落实《西安市暂住人口管理条例》的规定，做到底子清、情况明。

六、治安整治月工作目的：

为学校评建工作做好超前的安全保障准备工作，认真贯彻落实学校“三排查、三落实”的文件精神，以此为契机，结合保卫处职能全面排查学校安全隐患，查问题，补漏洞，净化校园治安秩序，确保学校一方平安，为师生、教职工创造一个和-谐平安的治安环境。

七、工作要求：

校园人身安全协议书简短篇六

为了使您的孩子_________在学校健康快乐的学习，学校坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要360本站生家长配合学校做好学生的安全工作，为此，学校与家长签订“学生安全协议书”，具体协议如下：

1、通校学生上学、住宿学生回校，必须有家长送到学校，把学生交给教师;如学生没有家长护送到校，途中遇有不安全因素，学校不承担责任。

2、学生在校期间，必须遵守学校安全规章制度，按教师的指导开展活动;如不听从教师的安排，造成不安全后果，责任自负。

3、学生在校期间，不允许擅自外出购买各种用品，如需要，必须由教师统一采购;如学生擅自外出，没经老师允许造成不安全因素，学校不承担责任。

4、学生在校期间，学校公共设施达到安全标准;如有学生主观故意破坏，造成不安全因素，学校不承担责任。

5、学生在校期间（24小时），不向教师请假，擅自走出学校走失，造成不安全因素，学校不承担责任。

6、通校生放学、住宿生回家，必须有家长来接，经教师同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，学校不承担责任。

7、节假日、双休日，家长要看护好学生，不让自己孩子和社会上不良青年接触，以防学坏。如有不安全因素，与学校无关。学生出现事故，如有保险，请家长及时通知学校给予办理。

8、以上协议，望学生家长认真阅读，配合学校做好学生的安全思想工作工作，确保学生的.安全。

学生家长签字：

____年____月____日。

校园人身安全协议书简短篇七

甲方：

乙方：

本工程电梯安装工程为建设单位直接分包项目，为明确甲方安全责任，确保甲方及乙方施工人员人身健康安全，预防发生各类安全事故，经双方协商一致，签订本协议：

1、甲方进场前应将资质、安全生产资格证书、安全生产条件的有关资料报送监理单位审核并对资料的真实性负责，监理单位审批后报乙方备案。

2、甲方在施工中必须做到防护门随开随关，施工部位必须设置安全警示标志，乙方的安全设施甲方不得随意拆除。如确需拆除，必须提出书面申请。

3、甲方是安全生产的第一责任人，对安全生产负全责。甲方必须配备现场负责人及安全生产管理人员，服从乙方现行人员的管理。

4、甲方平时应进行安全交底、安全检查，对安全隐患及时整改。乙方签发的安全检查整改通知书，甲方应无条件进行整改。

5、甲方出现任何安全事故，乙方概不负责。乙方作业人员因甲方原因导致的安全事故由甲方全权负责。

甲方：

乙方：

校园人身安全协议书简短篇八

为确保学生在校期间的人身安全，维护学校正常教育教学秩序，根据教育局的相关要求，结合我校实际，落实“一岗双责”，特签订本安全责任书。

1、明确并履行岗位安全职责，落实学校安全工作的有关要求，做好安全防范工作。

2、将安全教育有机渗透到本学科教学内容和教学过程中。

3、课前首先清点班上的学生人数，如发现学生无故旷课等异常情况，必须第一时间通知班主任，由班主任作进一步处理,加强课堂纪律的控制，严防学生在课堂上出现故意喧哗、打闹等不良现象，以及学生行为具有危险性时应及时制止、告诫、教育，并与班主任或学生家长及时沟通。

4、密切配合班主任开展安全工作，及时将班内的安全问题向班主任反映，协助班主任对学生进行安全教育，妥善处理班级出现的安全问题。

5、课堂教学中如遇突发事件或安全问题，及时将学生有序疏散到安全地带并作妥善处理，同时立即向安保主任或分管校长汇报。

6、开展“放学前一分钟安全教育”。每天最后一节课下课前，结合实际提醒学生注意交通安全、防劫防骗、防各种伤害事故等安全事项。

7、完成学校领导临时交办的其他安全工作。

8、上体育课、实验课和电脑课时，教师须课前进行相关设备设施安全检查，结合课程特点对学生讲清、讲清安全操作程序及注意事项，教学中教会学生的自我保护与帮助方法;严把课堂教学过程，及时化解各种矛盾和纠纷，做好安全防范措施，并按照程序及时进行处理。

9、教师必须保障上课期间学生的人身安全。

10、严禁教师体罚、变相体罚、漫骂或驱赶学生。

11、关注学生的思想和行为表现，耐心细致地做好思想教育工作。发现学生身体不适或行为出现异常，要及时询问、教育或联系班主任、家长，防止意外事故发生。

12、学生因病、因事需请假外出的，原则上由班主任带学生到门卫处填写《出校证明》方可离校，教师不得擅自让学生离开校园。

13、要按照学校作息时间不要拖堂、准时放学，避免带来不必要的麻烦。

14、重视加强学生的日常行为教育，严禁学生在校园内追逐打闹、上下楼推挤、攀爬护栏、围墙、树木、篮球架等公共设施或进行具有危险性的游戏，一旦发现以上情况，应及时对学生进行阻止和教育。

15、代理班务教师应处理带班当天突发事件。

此安全责任书自双方签字盖章之日起生效，有效期为20xx年至20xx年第二学期。

长钢小学(学校盖章)学校负责人签字：

20xx年x月x日。

校园人身安全协议书简短篇九

为了确保学生在校期间的人身安全,划分责任界限,落实安全责任措施,根据有关法律法规及上级有关文件精神,结合我校实际情况,特签订本安全责任协议书:。

1.学生的.监护人是学生的父母或依法确定的其他监护人,本中心与学生是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2.每位上课学生应严格遵守《中小学生日常行为规范》和《中小学生守则》，并服从本中心的安全管理。

4.不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、红外线手电筒等违法违禁物品进入教室。出现火灾、地震时，应按安全通道方向逃生。发现同学出现安全事故或发现安全隐患要及时向老师或者家长报告。

5.学校严禁学生玩火、玩电、玩水。严禁私自下塘下河游泳钓鱼，不到施工场地和危险楼房、危险地段、桥梁等危险地带游玩和逗留。因上述行为出现事故的由监护人承担全部责任。

6.上课期间,学生未到校或私自离校,本中心会及时通知学生的监护人。学生上学、放学途中由监护人负责按时接送，因监护人接送不到位造成社会危害或出现意外安全事故的,学校不承担任何责任。

7.本中心地处繁华地段，行人车辆较多，学生上课期间不得向窗外扔水瓶、石子等东西，因此造成的一切后果由学生及监护人自负。

8.本协议一式一份,学生入学时由家长和学生签字后交由本中心存档。本协议自签字之日起生效,有效期为学生在本中心上课期满为止。

环球教育培训中心(盖章):。

学生(签字)：

监护人(签字)：

_______年_______月_______日。

校园人身安全协议书简短篇十

甲方：

乙方：

工程项目及地点：柳沟火车站煤场防尘网基础和挡风墙为了确保顺利完成各项施工任务，保证在施工作业中行车、人身安全，经双方协调，特签订协议如下：

一、甲方的责任：

1、定期召集乙方有关负责人员参加安全例会，及时传达上级有关安全生产方面的电报、通报等有关文件精神，安排贯彻落实的具体要求。

2、组织乙方施工作业人员进行安全学习和培训考试，对不合格人员有权责令辞退。

3、完善对各施工点安全关键环节、关键点的“卡控“措施，责任落实到人，盯死施工过程中的每一道工序，确保安全质量万无一失。

4、甲方对乙方施工作业人员的违章作业、盲目乱干、不听指挥、不安全行为等有权制止或停止作业，视情节轻重程度和后果严重性有权做出罚款决定。

5、甲方应积极主动的协助乙方做好安全管理工作，尽力为乙方提供方便。

6、督促乙方加强交通安全管理，工地种车辆多，对驾驶人员要加强安全教育，不听从指挥的司机坚决清除工地。架子队要与出租车辆单位（个人）签订安全协议，复印件报项目部备查。

二、乙方的责任：

1、乙方在施工时，对施工过程中的人身安全和设备安全的全过程全面负责，甲方负责对乙方施工安全的监督和检查。

2、施工期间，乙方要严格遵守《铁路安全规则》及铁路局有关规定，参与施工的作业人员必须服从甲方现场安全监管人员的指挥，确保铁路行车安全及作业人员人身安全。甲方将定期或不定期对乙方施工作业进行安全检查，若发现违章作业，不听劝阻，甲方有权停止乙方施工。

3、乙方劳务人员上岗、上道前必须要进行岗前培训工作，不合格人员不得上岗；招收的特种作业人员必须持有《操作证》否则不得上岗；参与施工作业人员劳动保护用品必须齐全，劳动保护产品合格能够有效地保护劳动者人身安全及健康。

4、乙方租用车辆必须要与车辆单位（个人）签订安全协议。乙方本公司的车辆及驾驶人员要制定有效的车辆管理办法，严格考核，竞争上岗，确保工地施工安全。

5、加强非作业时间的安全管理，规范作业队人员的行为，杜绝人员发生打架、斗殴等安全事件。

6、乙方必须给所有参加施工的作业人员办理保险。

7、本工程存在风险，在施工中乙方招用人员所发生的一切人身伤亡、事故（包括因工和非因工）均由乙方负责。

三、本协议自签字之日起生效。协议双方互相监督执行，在执行过程中，如遇特殊情况及未尽事宜双方可协商解决，如需要可签订补充协议。

四、本协议一式四份，双方各执两份。

甲方（公章）：

乙方（盖章）：

签订日期：

校园人身安全协议书简短篇十一

甲方（公章）：

乙方（盖章）：

学校应当加强学生安全教育和校园管理工作，采取切实有效措施，维护学校秩序和学生的人身安全。因为下列各种因素造成学生人身伤害的，学校应当承担相应责任。

(三)学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准、要求的；

(六)学校违反有关规定，组织学生从事不宜学生参加的活动的；

(十)学校有未依法履行职责的其他情形的。

学生应当自觉遵守学校的规章制度和纪律，提高安全意识，不断增强自我防范能力。如果出现下列因素造成学生人身伤害的，学生自己承担相应责任。

(一)学生违反学校禁止性规定的；

(二)学生有特异体质或者特殊疾病，未向学校汇报的；

(三)学生违反实验操作规则的；

(四)学生私用电器的；

(五)学生自杀、自伤的；

(六)未经学校有关部门同意，学生个人或学生社团组织外出活动的；

(七)学生在上学、放学、离校、返校途中发生的；

(八)学生自行外出或者擅自离校发生的；

(九)寒暑假期间学生在校外或者学生自行滞留学校及自行到校发生的；

(十)学生参加对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动的。

(二)学生在校期间，因他人行为不慎引起人身伤害的，由致害人承担相应责任；

(三)他人故意侵害学生的，由侵害人承担责任；

(四)学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的，由学生承担相应责任。

四、附则。

(一)本协议适应于全日制本、专科学生；

(二)本协议自签订之日起开始生效；

(三)本协议如与有关法律、法规相违背，以国家法律、法规为准；

(四)本协议一式两份，学校及学生本人各一份；

(五)本协议解释权在学生处。

甲方（公章）：

乙方（盖章）：

签订日期：

校园人身安全协议书简短篇十二

甲方：

乙方：

甲方在增建通辽北站至建国线路所联络线工程西辽河特大桥施工,原设计是在新桥上设置电缆槽，经局建设处组织图纸审查会审查，决定将电缆槽设置在既有桥人行道北侧，在既有线施工，为确保施工质量和安全，需要乙方(通辽工务段)配合，为了明确双方责任，经甲乙双方共同协商，达成以下条款：

一、协议内容：

1.施工前，由甲方负责施工接电任务，由于用电管理造成人身及行车安全问题，由甲方负责。

2.甲方在施工前通知乙方，必须在乙方派驻地安全监察的情况下甲方方可开工。

3.甲方在安装电缆槽施工过程中，出现人身及设备安全问题，甲方自行负责。

4.甲方在电缆槽施工中，设置专职防护员，确保既有线行车安全。由于甲方安装电缆槽施工引起的行车事故，由甲方自行负责。

二、施工地点：

增建通辽北站至建国线路所联络线工程西辽河特大桥。(k10+538)。

本协议一式四份，甲乙双方各执两份。本协议自签定之日起生效，电缆槽安装工程竣工后自行失效。施工中发生本协议未尽事宜，共同协商解决，如协商不成，到锦州铁路运输法庭仲裁解决。

甲方：沈铁锦工集团通辽工程项目经理部。

甲方代表。

乙方：

乙方代表：

20__年6月26日。

校园人身安全协议书简短篇十三

为了进一步增强学生、家长和学校的安全意识，明确安全责任，保障学生安全，根据《教育法》、《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《民法通则》、国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规规定，特与学生家长签订本责任协议书。

1、学生的监护人是学生的父母或家长委托的或依法确定的监护人，应依法对学生进行监护和教育，其监护关系和责任不因学生入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。学生父母或其监护人应配合学校对学生进行安全教育、遵纪守法教育、和遵守学校规章制度及纪律的教育。

2、学生在自行上学、放学、离校、返校途中发生的安全事故；在学生自行外出或擅自离校期间发生的安全事故；学生请假、无故逃课、旷课期间所发生的安全事故，学校概不负责。

3、学校坚决杜绝学生乘坐非法营运车辆、车况不好的车辆、“三无”车辆、农用车辆、超载车辆及电动车、摩托车。家长要教育孩子不乘坐非法营运车辆，更不能带孩子乘坐非法营运车辆，学生不遵守交通规则，乘坐非法营运车辆或车况不好的车辆及“三无车辆”、农用车辆。骑自行车等外出，不遵守交通规则，说笑打闹，飚车拐弯、抢行、带人；骑电动车、摩托车和不安全车辆外出，由此发生的交通安全事故由家长负责。

4、在放学后、节假日、寒暑假、双休日等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到学校，发生的安全事故学校概不负责。

5、学生私自玩火、电、水、鞭炮等易燃易爆物品、私带锐刀钝器物造成的人身伤害；在与他人发生矛盾和纠纷时，没有向老师、班主任、学校领导或其他相关部门反映，用暴力解决问题发生的安全事故，学校概不负责。

6、学生违反法律规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为，发生的安全事故学校概不负责。

7、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正，发生的安全事故学校概不负责。

8、家长或其监护人知道学生有特异体质，或患有特殊疾病，隐瞒和未告知学校，发生的安全事故或人身伤害及病状等学校概不负责。

9、未成年学生的`身体、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但监护人未履行相应监护职责，发生的安全事故学校概不负责。

10、学生在校外商店、摊点等购买食品，发生的饮食安全事故学校概不负责。

11、学生翻越或推拉围墙、栏杆、门窗，私自进入施工区，私自下河（塘）游泳，发生的安全事故学校概不负责。

12、因学生吸烟、酗酒、赌博、甚至吸毒、参与邪教组织或封建迷信活动、迷恋网络游戏、网上聊天、进入网吧和经营性歌舞厅及与有不良行为的人交往而造成的损害，学校概不负责。

13、家长应积极配合学校和社会做好孩子的禁毒教育，使他们从小认识毒品和邪教的巨大危害。

14、学生因违反学校明文规定禁止的有关条款，造成的安全事故，学校概不负责。

此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起生效，有效期一学年。本协议中没有涉及到的问题，依教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》规定为准。

甲方（学校盖章）：

乙方：（学生家长或其监护人）（签字）：

校长（签字）：

学生（签字）：

校园人身安全协议书简短篇十四

甲方：

乙方：

工程项目及地点：

为了确保顺利完成各项施工任务，保证在施工作业中行车、人身安全，经双方协调，特签订协议如下：

一、甲方的责任：

1、定期召集乙方有关负责人员参加安全例会，及时传达上级有关安全生产方面的电报、通报等有关文件精神，安排贯彻落实的具体要求。

2、组织乙方施工作业人员进行安全学习和培训考试，对不合格人员有权责令辞退。

3、完善对各施工点安全关键环节、关键点的“卡控”措施，责任落实到人，盯死施工过程中的每一道工序，确保安全质量万无一失。

4、甲方对乙方施工作业人员的违章作业、盲目乱干、不听指挥、不安全行为等有权制止或停止作业，视情节轻重程度和后果严重性有权做出罚款决定。

5、甲方应积极主动的协助乙方做好安全管理工作，尽力为乙方提供方便。

6、督促乙方加强交通安全管理，工地车辆多，对驾驶人员要加强安全教育，不听从指挥的司机坚决清除工地。架子队要与出租车辆单位（个人）签订安全协议，复印件报项目部备查。

二、乙方的责任：

1、乙方在施工时，对施工过程中的人身安全和设备安全的全过程全面负责，甲方负责对乙方施工安全的监督和检查。

2、施工期间，乙方要严格遵守项目部有关规定，参与施工的作业人员必须服从甲方现场安全监管人员的指挥，确保施工安全及作业人员人身安全。甲方将定期或不定期对乙方施工作业进行安全检查，若发现违章作业，不听劝阻，甲方有权停止乙方施工。

3、乙方劳务人员上岗前必须要进行岗前培训工作，不合格人员不得上岗；招收的特种作业人员必须持有《操作证》否则不得上岗；参与施工作业人员劳动保护用品必须齐全，劳动保护产品合格能够有效地保护劳动者人身安全及健康。

4、乙方租用车辆必须要与车辆单位（个人）签订安全协议。乙方本公司的车辆及驾驶人员要制定有效的车辆管理办法，严格考核，竞争上岗，确保工地施工安全。

5、加强非作业时间的安全管理，规范作业队人员的行为，杜绝人员发生打架、斗殴等安全事件。

6、乙方必须给所有参加施工的作业人员办理保险。

7、本工程存在风险，在施工中乙方招用人员所发生的一切人身伤亡、事故（包括因工和非因工）均由乙方负责。

三、本协议自签字之日起生效。协议双方互相监督执行，在执行过程中，如遇特殊情况及未尽事宜双方可协商解决，如需要可签订补充协议。

四、本协议一式二份，双方各执一份。

甲方（公章）：

负责人（签字）：

电话：

_____年_____月_____日。

乙方（盖章）：

负责人（签字）：

电话：

_____年_____月_____日。

校园人身安全协议书简短篇十五

甲方：

乙方：

第一条：甲方的责任和权利。

1、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案；并建立建全各项劳动安全制度以及相应的劳动安全保护措施。

2、甲方对乙方执行规章制度及履行安全职责情况，有权进行检查、监督、考核。凡不遵守安全规定，违反安全操作规程的工作人员，及时进行纠正、处罚，直至停止其工作。

3、甲方对上岗前的人员必须进行三级安全教育和安全技术培训，使其懂得安全知识，熟悉安全操作规程，经安全生产技术考核合格后，方可进行上岗作业。对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求不适应所在岗位要求的乙方，有权停止工作或调换其工作岗位。

4、甲方对上岗作业的人员，根据其工种不同，提供相应的安全保障设施及劳动保护用品，杜绝安全事故及职业病的发生。

5、接受公司员工提出的合理化建议和意见，并及时答复和响应。

第二条：乙方的责任和权利。

1、乙方必须遵守国家法律、法规及各项劳动纪律和安全管理制度，服从管理，自觉执行安全生产岗位责任制，严格按照安全生产规范操作。

2、必须接受甲方的安全教育和安全技术培训，熟悉安全生产施工操作规程，掌握本职工作所需的安全生产知识和生产技能，增强事故预防和应急处理的能力，未掌握所在岗位应具备的安全基本常识，不得上岗。

3、在岗位作业，进入车间必须有效正确的穿戴相应的劳动保护用品，做好相互保护工作，对同事的违章行为及时提醒和纠正。

4、特殊工种作业人员，凭有效的上岗证上岗工作。

5、上岗作业时，需对本工种的作业区域、作业环境、操作设备等进行认真检查，发现不安全隐患停止作业，及时汇报。达不到安全生产要求时，不得擅自盲目作业。当发生事故时，及时采取有效措施，避免事故进一步扩大，并及时报告，保护事故现场及有关记录等资料。

6、乙方有责任和义务及时向甲方提出安全改进建议和意见。

7、乙方有权拒绝违章指挥，对上级部门和领导忽视工人安全、健康的错误决定和行为提出批评控告。

8、厂内严禁烟火，严禁酒后上班作业，严禁非专业人员乱拉乱接电源，严禁私自动用非自己保管、使用的设备工具。工作时不得嬉戏打闹，不得做与工作无关的事，遵守公司安全纪律。

9、乙方必须保持健康的身体参加岗位作业，不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗，一切费用由本人自理。

第三条：违约责任及处理。

1、安全生产中发生的事故，应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、和本单位有关规定进行，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2、甲方违约造成的责任事故，甲方承担相应的责任，并按相关规定追究有关人员的`责任。

3、乙方违约造成的责任事故，乙方承担相应的责任（包括：行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等）。

4、甲、乙方双方共同违约造成的安全生产责任事故，根据双方各自违约责任的大小，分别承担相应的责任。由于不可抗力造成的事故，由甲方依法承担相应责任。

第五条：本协议有效期20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

甲方（公章）：

乙方（盖章）：

签订日期：

校园人身安全协议书简短篇十六

公司名称：xxx有限公司（简称甲方）。

公司员工姓名：（简称乙方）。

为保证员工人身安全以及生产的顺利进行，争创文明安全企业，提高员工的安全意识，强化“安全第一，预防为主”的安全思想，结合本公司实际情况，经双方协商签定本协议书。

第一条：甲方的责任和权利。

1、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案；并建立建全各项劳动安全制度以及相应的劳动安全保护措施。

2、甲方对乙方执行规章制度及履行安全职责情况，有权进行检查、监督、考核。凡不遵守安全规定，违反安全操作规程的工作人员，及时进行纠正、处罚，直至停止其工作。

3、甲方对上岗前的人员必须进行三级安全教育和安全技术培训，使其懂得安全知识，熟悉安全操作规程，经安全生产技术考核合格后，方可进行上岗作业。对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求不适应所在岗位要求的乙方，有权停止工作或调换其工作岗位。

4、甲方对上岗作业的人员，根据其工种不同，提供相应的安全保障设施及劳动保护用品，杜绝安全事故及职业病的发生。

5、接受公司员工提出的合理化建议和意见，并及时答复和响应。

第二条：乙方的责任和权利。

1、乙方必须遵守国家法律、法规及各项劳动纪律和安全管理制度，服从管理，自觉执行安全生产岗位责任制，严格按照安全生产规范操作。

2、必须接受甲方的安全教育和安全技术培训，熟悉安全生产施工操作规程，掌握本职工作所需的安全生产知识和生产技能，增强事故预防和应急处理的能力，未掌握所在岗位应具备的安全基本常识，不得上岗。

3、在岗位作业，进入车间必须有效正确的穿戴相应的劳动保护用品，做好相互保护工作，对同事的违章行为及时提醒和纠正。

4、特殊工种作业人员，凭有效的上岗证上岗工作。

5、上岗作业时，需对本工种的作业区域、作业环境、操作设备等进行认真检查，发现不安全隐患停止作业，及时汇报。达不到安全生产要求时，不得擅自盲目作业。当发生事故时，及时采取有效措施，避免事故进一步扩大，并及时报告，保护事故现场及有关记录等资料。

6、乙方有责任和义务及时向甲方提出安全改进建议和意见。

7、乙方有权拒绝违章指挥，对上级部门和领导忽视工人安全、健康的错误决定和行为提出批评控告。

8、厂内严禁烟火，严禁酒后上班作业，严禁非专业人员乱拉乱接电源，严禁私自动用非自己保管、使用的设备工具。工作时不得嬉戏打闹，不得做与工作无关的事，遵守公司安全纪律。

9、乙方必须保持健康的身体参加岗位作业，不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗，一切费用由本人自理。

第三条：违约责任及处理。

1、安全生产中发生的事故，应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、和本单位有关规定进行，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2、甲方违约造成的责任事故，甲方承担相应的责任，并按相关规定追究有关人员的责任。

3、乙方违约造成的责任事故，乙方承担相应的责任（包括：行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等）。

4、甲、乙方双方共同违约造成的安全生产责任事故，根据双方各自违约责任的大小，分别承担相应的责任。由于不可抗力造成的事故，由甲方依法承担相应责任。

第五条：本协议有效期__________起至__________。

甲方（签字）：

签订日期：

乙方（签字）：

签订日期：

校园人身安全协议书简短篇十七

为了让孩子能安全顺利地上学，方便家长，确保小学生乘车每个环节的安全，需要和家长密切配合，明确双方职责，特拟定校车安全协议书具体事项如下：

1、学生上学离学校较远、我方提供校车接送服务，并承担行车间学生安全责任。

需乘坐校车的学生，应由家长提出申请，学校同意，方能乘坐校车。

2、校车方保证接送校车必须证照齐全，车辆符合校车标准，司机必须持证上岗，具有3年以上的驾驶经验，对工作认真负责，细心稳重，热爱儿童。

3、校车司机要做到安全行驶，文明礼让、不超速、不抢道、不开斗气车，确保学生安全，负责做好学生上、下车安全及与家长的交接工作。

4、根据各地方学生多少及集中居住地点，选择安全地段设置停靠站。

中途不得随意停车接送。

5、校车运行途中，学生在车厢内不允许相互打闹，擅自离开座位，特别是在校车停靠站时，待车停稳后，方允许儿童离座下车，以免造成磕碰事故。

6、家长必须在指定地点，按规定时间接送自己的孩子，家长和校车方接送人员在学生上、下车时必须确保其安全，注意来往车辆，不允许学生在路口处无人牵领独自上、下车。

家长因事无法接送，必须嘱托他人代替接送工作，如果发生意外事故，校车方不承担责任。

7、学生上车时不允许携带小刀、针、弹珠、小石子等危险物品及食物，为保护学生人身安全及维护车内卫生，不允许学生在车上吃东西。

8、校车方、家长双方有义务教育学生在乘坐校车时要遵守校车纪律，了解安全乘车常识。

每次接、送学生自上车始下车止，下车后的安全由家长负责。

9、以上双方职责，不按要求执行，如出现事故，各负其责。

10、以上协议经甲、乙双方签字同意方能生效，此协议一式二份，具有同等法律效应。

校车方、家长双方各一份。

校车方：____。

家长：____。

________年____月____日。

校园人身安全协议书简短篇十八

乙方(承租方)：_________。

为了加强租赁房屋安全管理，明确租赁双方的责任和义务，按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租、谁负责”的原则，特签订安全责任书。

一、甲方责任。

1.甲方应提供完好的房屋和附属设施。

2.乙方入住前，向乙方交清环境、电、消防设施等要害部位注意事项。

3.对乙方提出的安全问题，积极协助解决。

二、乙方责任。

2.乙方对家庭所有成员和来访亲朋好友，宣传教育好各项安全事项，并自行管理到位。

2.2乙方在入住前应对环境和相关设施进行检查和确认，如有问题及时与甲方联系。如日常检查不到位，出现问题及造成后果由乙方负责修复或赔偿。

2.3乙方租赁期间不准擅自改动电线路，电器设施，并负责管理。

2.4乙方不准使用电炉子、电取暖器(箱)、电淋浴桶等非安全电源器。

2.5乙方在人走时，必须将一切用电设备关闭，将烟头等明火物熄灭。

2.6乙方不得将易燃易爆物品及危险化学用品带入楼(房)内。

2.7乙方因违反用电、消防管理等有关要求，造成安全事故或火灾事故由乙方自行处理和解决，一切后果和经济损失由乙方负责承担和赔偿。

三、甲方或上级政府部门有权随时检查乙方居住安全情况，对安全隐患有权指出并要求乙方及时整改，由此造成的后果和经济损失由乙方负责。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

五、本协议自签字之日起执行。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

签订日期：年月日

校园人身安全协议书简短篇十九

甲方：

乙方：

按照《中华人民共和国安全生产法》、《道路交通安全法》等法律法规，提高安全防范意识，遏制重大事故的发生，确保您的人身安全，促进公司的健康发展和社会稳定，现特制定本职工安全协议书。

责任对象：南京银环彩板钢结构有限公司全体员工，公司安全管理部负责人是安全第一责任人，各部门领导是安全直接责任人，对公司的安全生产、消防安全负总责任。

责任目标：

1、坚持“安全第一，预防为主”的安全方针，服从领导。不违章使用电器设备，下班时断开所有用电设备电源，防止火灾发生。

2、上班时，不得饮酒、打闹嬉戏，禁止在生产车间和办公场所内吸烟，不准随意挪用消防器材。

3、坚持按设备操作规程规范生产，不得随意动用或破坏生产工具。

4、进入生产作业区域，坚持穿戴好安全劳保用品，避免高空物体坠入或其他危险物打击，在行车装吊货物时，下面严禁站人，否则自行承担后果。

5、日常工作中，相互监督、相互提醒，杜绝一切习惯性违章行为。

6、保管好自己的钱物，防止偷盗发生，不准在办公地点和生产区域存放易燃、易爆物品。

7、在工作期间，避免同事内部或与外界发生口角、斗殴事件，正确处理好与各界的关系。

8、车辆驾驶或行驶应当遵守交通安全规定，步行时应当在人行道内侧走。在通过路口或横过道路时，应当按交通信号灯指示通行，无信号灯的应当在确认安全后通过。

9、通过道路时，不得跨越，倚坐道路隔离设施，不得扒车，强行拦车或实施妨碍道路交通安全的其他行为。

10、乘车时不得携带易燃易爆等危险物品，不得向车外抛洒物品，不得有影响驾驶人安全驾驶的行为。

11、根据有关法律法规，制定安全生产、消防安全规章制度，采取有效措施，确保公司无重大伤亡事故、无重大设备事故、无重大火灾事故、无重大交通事故。

12、禁止违章作业，否则后果由当事人承担责任。

考核指标：

1、公司全年死亡、重伤事故控制为零。

2、安全指标作为职工年终考核依据之一。

3、奖惩依据公司颁布的安全生产奖罚制度执行。

本安全协议的解释权归南京银环彩板钢结构有限公司。

甲方（公章）：

乙方（盖章）：

签订日期：

校园人身安全协议书简短篇二十

甲方：

乙方：

工程项目及地点：

为了确保顺利完成各项施工任务，保证在施工作业中行车、人身安全，经双方协调，特签订协议如下：

一、甲方的责任：

1、定期召集乙方有关负责人员参加安全例会，及时传达上级有关安全生产方面的电报、通报等有关文件精神，安排贯彻落实的具体要求。

2、组织乙方施工作业人员进行安全学习和培训考试，对不合格人员有权责令辞退。

3、完善对各施工点安全关键环节、关键点的“卡控“措施，责任落实到人，盯死施工过程中的每一道工序，确保安全质量万无一失。

4、甲方对乙方施工作业人员的违章作业、盲目乱干、不听指挥、不安全行为等有权制止或停止作业，视情节轻重程度和后果严重性有权做出罚款决定。

5、甲方应积极主动的协助乙方做好安全管理工作，尽力为乙方提供方便。

6、督促乙方加强交通安全管理，工地种车辆多，对驾驶人员要加强安全教育，不听从指挥的司机坚决清除工地。架子队要与出租车辆单位（个人）签订安全协议，复印件报项目部备查。

二、乙方的责任：

1、乙方在施工时，对施工过程中的人身安全和设备安全的全过程全面负责，甲方负责对乙方施工安全的监督和检查。

2、施工期间，乙方要严格遵守《铁路安全规则》及铁路局有关规定，参与施工的作业人员必须服从甲方现场安全监管人员的指挥，确保铁路行车安全及作业人员人身安全。甲方将定期或不定期对乙方施工作业进行安全检查，若发现违章作业，不听劝阻，甲方有权停止乙方施工。

3、乙方劳务人员上岗、上道前必须要进行岗前培训工作，不合格人员不得上岗；招收的特种作业人员必须持有《操作证》否则不得上岗；参与施工作业人员劳动保护用品必须齐全，劳动保护产品合格能够有效地保护劳动者人身安全及健康。

4、乙方租用车辆必须要与车辆单位（个人）签订安全协议。乙方本公司的车辆及驾驶人员要制定有效的车辆管理办法，严格考核，竞争上岗，确保工地施工安全。

5、加强非作业时间的安全管理，规范作业队人员的行为，杜绝人员发生打架、斗殴等安全事件。

6、乙方必须给所有参加施工的作业人员办理保险。

7、本工程存在风险，在施工中乙方招用人员所发生的一切人身伤亡、事故（包括因工和非因工）均由乙方负责。

三、本协议自签字之日起生效。协议双方互相监督执行，在执行过程中，如遇特殊情况及未尽事宜双方可协商解决，如需要可签订补充协议。

四、本协议一式四份，双方各执两份。

甲方（公章）：

负责人（签字）：

电话：

_____年_____月_____日。

乙方（盖章）：

负责人（签字）：

电话：

_____年_____月_____日。