工伤复评在哪提交申请书汇总 工伤复工申请书怎么写(5篇)

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精选工伤复评在哪提交申请书汇总一

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

申请日期： 年 月 日

经办人： 联系电话：

精选工伤复评在哪提交申请书汇总二

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

精选工伤复评在哪提交申请书汇总三

20xx年x月x日星期18:10

：

xxx

王xx、郑xx、刘xx

刘x

xx车间xxx工伤事故

20xx年xx月xx日

当事人：

郭x、申x、黄x

负责人：

车间主任-------申x

安全部负责人------刘x

事故发生当天早上5:30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。

郭x——与伤者搭档工作，并负责指挥天车

黄x——天车工

郭x的说法：

事故发生当时，郭正与申合作，准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并碰到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

黄x的说法：

郭x平时干活比较老实，来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到（本来交接班时间应在午夜12时），此时郭已经将活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的，申也同意，她认为申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提醒申躲让。申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。

1、事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。

2、事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，为取证和工伤鉴定增加了难度。加强员工安全知识培训，保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查，以便于总结类似事件的经验教训，以免重蹈覆辙。

3、车间主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于车间工作人员流动频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少，平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。生产过程中的安全问题，不仅仅是可以看得见得操作安全，还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，及时发现和了解情况，和员工进行及时有效的沟通，避免员工带情绪上班，让员工在工作时能够集中精神，减少安全事故的发生。

精选工伤复评在哪提交申请书汇总四

第一条：为保障劳动者因工伤残获得医疗救治和经济补偿，并结合公司实际，制定本条例。

第二条：工伤保险工作应当贯彻安全第一、预防为主的方针。

第三条：各部门必须严格执行公司制定的各项安全、卫生规程和标准，预防工伤事故发生。

第四条：本规定责权部门为品质管理部。

第五条：职工有依法享受工伤保险待遇的权利。

1、公司根据员工入职时所提供的个人资料，为员工购买人身意外伤害险和人身意外伤害医疗险。员工必须提供真实、可靠的个人资料，以便公司购买保险。

2、若员工本人所提供的个人资料是虚假的，后果由员工本人承担。品管部应对入员工工的个人资料进行核实。

3、异地入职的员工个人资料需由部门经理及时向公司品管部传递，因路途遥远而无法将原始资料上交到品管部的，主管人员必须将员工个人资料制作成文本格式，使用电子邮件发往品管部邮箱，并提醒品管部查收。否则中间出现的险情将由部门主管人员承担相应责任。

第六条：工伤投保费用由公司统一支付。员工不需支付费用。

第七条：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、入职公司后患职业病的;

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的;7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第八条：职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

2、醉酒导致伤亡的;

3、自残或者自杀的。

4、因不服从领导指派安排而发生的伤亡事故;

5、未经任何授权、许可便擅自行事而发生的伤亡事故;

6、违反工作或操作流程而发生的伤亡事故;

7、从事不利于公司经营发展的工作而在工作场所发生的伤亡事故;

8、国家法律法规规定的其它情形。

第九条：发生工伤事故时，现场负责人必须第一时间向品管部通报情况，并及时采取措施。措施有：

1、涉及公安、交警部门的事件必须第一时间报警;

2、发生伤患情况，应立即护送受伤人员到附近医院就诊。

第十条：各部门负责人为出现工伤事故时的第一指挥人。部门负责人因客观情况无法到达现场的，由现场最高职务人员负责指挥。第十一条：工伤申报：

1、在本部门所辖范围内，本部门所管辖的员工发生的一切工伤、安全事故，不受时间限制。

2、提交材料如下：

(1)、逐级主管人员填写《员工工伤确认表》;

(2)、员工户籍证明及身份证明;

(3)、县级以上公立医院或保险公司或公司认可的医疗机构出具的的医疗诊断证明;

(4)、病历;

(5)、医疗、医药费原始单据;

(6)、费用结算明细表;

(7)、交通、伙食费用原始单据。

(8)、其他应补充材料。

第十二条：工伤的种类：按安全事故的严重程度，工伤事故为轻伤、重伤、死亡等种类。确定为工伤后，将事故分为非本人不可抗因素所致与个人有一定操作失误责任两种情况。治疗工伤所需费用应符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

第十三条：医疗补偿标准及工资、待遇：

1、事故非本人不可抗因素所致，或非本人过失所致：类别伤情程度医疗期公司负担的医疗费用工资及待遇

轻伤一般为皮外伤7天以内承担100%的治疗费100%的按岗位工资

7~30天100%的按岗位工资

30天以上100%的按岗位工资

重伤一般为头部、胸部重伤、骨折1~2个月100%的按岗位工资

2~6个月公司一次性支付一定的费用100%的按岗位工资

6个月以上100%的按岗位工资，解除劳动关系

死亡因抢救无效而死亡承担相应的抢救费用参照国家工伤规定一次性抚恤补偿标准执行

2、事故因本人过失或操作不符合操作规程所致：类别伤情程度医疗期公司负担的医疗费用工资及待遇

轻伤一般为皮外伤7天以内不计80%的岗位工资

7~30天60%的岗位工资

30~60天40%的岗位工资

重伤一般为头部、胸部重伤、骨折1~2个月80%的岗位工资

2~6个月承担50%的治疗费60%的岗位工资，痊愈后仍可到公司上班

6个月以上享受60%的基本工资，解除劳动关系

死亡因抢救无效而死亡承担相应比例(≤80%)的抢救费用参照国家工伤规定一次性抚恤补偿标准执行

注：①公司负担的医疗费用是指由保险公司理赔之后的差余额部分的工伤医疗费用。②事故非本人不可抗因素所致，或非本人过失所致的住院治疗伙食费按当地因公出差伙食补助标准支付百分之七十;事故因本人过失或操作不符合操作规程所致的住院治疗伙食费按当地因公出差伙食补助标准支付百分之三十。第十四条：员工因工作原因而与公司以外的人、物发生冲突后导致工伤，所发生的民事、刑事纠纷将由公司委托律师进行处理解决。对方所赔偿费用必须上交公司。第十五条：员工发生工伤事故时，住院医疗所发生的费用第一时间从公司的财务中支出。待保险公司理赔过后进行结算。第十六条：工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

(三)拒绝治疗的;

(四)被判刑正在收监执行的。

第十七条：工伤人员及其亲属，因工伤保险事项与其用人单位发生争议的，按照公司相关管理条例处理，调解不成的，按照劳动争议的判决处理。

第十八条：本规定自颁布之日起实施

精选工伤复评在哪提交申请书汇总五

申请人：江苏新材料股份有限公司，住所：xx市xx镇中山路一号。

法定代表人：顾，职务：董事长。

被申请人：xx市劳动和社会保障局。住所：xx市新行政中心。

法定代表人：华，职务：局长。

第三人：冯×，男。

申请人江苏新材料股份有限公司(以下简称xx公司)因不服被申请人xx市劳动和社会保障局(以下简称劳动局)作出的皋劳社工认字〔20xx〕第a001号工伤认定决定书，于20xx年3月25日申请行政复议，本政府依法立案受理后，发现冯×与该具体行政行为有利害关系，遂依法通知其作为本案第三人参加行政复议。为查明事实，正确适用法律，本政府依法组织了听证，申请人xx公司的特别授权代理人、被申请人劳动局的特别授权代理人、第三人冯×的特别授权代理人参加了听证。现本案已审查终结。

各方当事人的主张

申请人xx公司称：第三人冯×之子冯××下班后并非离开单位往居住地东陈镇××村××组家中，而是前往相反的方向途中发生交通事故，该事故不属于工伤事故，被申请人认定错误，故申请行政复议，请求撤销被申请人作出的工伤认定决定。

被申请人劳动局称：其所作工伤认定决定认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，请求予以维持。

第三人冯×称：被申请人作出的工伤认定决定认定正确，请求予以维持。

无争议的事实

根据申请人xx公司的申请书、被申请人劳动局的答复及其在答复期间内提交的证据材料、听证会记录，各方当事人对下列事实无争议，予以直接确认：1. 第三人冯×之子冯××系申请人xx公司的职工，20xx年6月6日20时许冯××下班后驾驶私有的苏f××××号二轮摩托车由东向西行至xx市xx镇中山东路健美浴室前路段，与对向行驶的拖拉机发生事故，致冯××受伤，经抢救无效于当日死亡。2. 20xx年5月31日第三人冯×为其子冯××向被申请人劳动局申请工伤认定，被申请人于20xx年7月25日作出皋劳社工认字〔20xx〕第a014号工伤认定决定书，申请人不服该工伤认定决定于20xx年9月24日向本府申请行政复议，在复议审查期间被申请人以有关事实需进一步核实为由于20xx年11月20日撤销了皋劳社工认字〔20xx〕第a014号工伤认定决定书。3. 被申请人于20xx年1月19日作出皋劳社工认字〔20xx〕第a0001号工伤认定决定书，申请人亦不服于20xx年3月25日申请行政复议，本府依法立案受理，被申请人在法定期限内提交了答复书和证据材料。

争议事项及各自证据

根据申请人xx公司的申请书、被申请人劳动局的答复及其在答复期间内提交的证据材料、听证会记录，各方当事人主要对下列事项存在争议：冯××是否是在合理的时间内在合理路线上发生了交通事故。

对此，被申请人劳动局提供了下列证据以证明其主张：

证据一： 对袁××、高××的调查笔录和江苏新材料股份有限公司至袁××家的交通路线图，这组证据证明袁××家是冯××的居住地，冯××从xx公司经事故发生地点xx镇中山东路健美浴室至袁××家中所走路线为其上下班的合理路线。

证据二：对冒××的调查笔录和xx市公安局交巡警大队出具的证明，该组证据证明冯××发生机动车事故的时间在冯××下班之后，属于合理时间内经过事故地点。

申请人xx公司提供了下列证据以证明其主张：

证据三：报名登记表，冒××、黄××、高××的证明材料，证明冯××的家庭住址在东陈镇××村××组，正常下班向东行走。

对相关证据的采信、观点评判及争议事项的认定

证据一是被申请人依职权进行调查核实时形成的调查笔录和路线绘制图，对该组证据材料的真实性、合法性、关联性予以确认。证据二是被申请人依职权进行调查核实时形成的调查笔录和交通安全管理部门依职权出具的证明，且申请人对该组证据未提出异议，故对该组证据材料的真实性、合法性、关联性予以确认。证据三是冯××填写的报名登记表和冯××的同事出具的证明，对该组证据材料的真实性、合法性、关联性予以确认。

证据一中对袁××、高××的调查笔录证明了冯××正常居住在袁××家中，此组证据足以证明袁××家为冯××的临时居住地;证据三中冯××的报名登记表及冒××、黄××、高××的证明材料证明了东陈镇××村××组为冯××的户籍地及常住地。按立法例，居住地包括常住地、户籍地及临时居住地，故袁××家属于冯××的居住地之一。至于申请人认为：“《民法通则》规定，公民以户籍地为居住地，经常居住地与户籍地不一致的，以经常居住地为居住地，但应当在经常居住地居住满一年以上，才能作为居住地。”的观点系混淆了住所地与居住地的概念，显属对《民法通则》的误读。故对申请人认为袁××家不属于冯××居住地的观点不予采信。证据一中对袁××的调查笔录和路线绘制图证明了冯××从xx公司经事故发生地点至袁××家中为冯××下班的合理路线，虽然申请人认为冯××下班后可能是前往袁××家以外的目的地，但申请人未能提供相关证据佐证。故对申请人的这一观点不予采信。证据二证明了冯××在合理时间内经过事故发生地点，对此申请人未提出反驳意见。据此可以认定冯××是在合理时间内从其工作场所xx公司返回居住地的合理路线中发生了交通事故。

复议机关裁决的结论及其理由、依据

本政府认为：为了保护职工的合法权益，我国法律规定职工在上下班途中受到机动车事故伤害的，应当认定为工伤。为准确理解和运用法律，有关规范性文件进一步明确“上下班途中是指在合理时间内经过合理路线”，“上下班途中是指职工在合理时间内往返于工作单位和居住地的合理路线”。本案中冯××下班后在回居住地途中发生机动车交通事故，经抢救无效死亡。第三人依法向被申请人申请工伤认定，被申请人依职权调查核实了相关证人，听取了申请人和第三人的意见，依法作出工伤认定决定，其认定事实清楚，程序合法，内容得当，适用法律、法规正确，依法应予维持。申请人xx公司所称缺乏事实和法律依据，依法不予支持。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(一)项之规定，经研究决定：

维持被申请人xx市劳动和社会保障局于20xx年1月19日作出的皋劳社工认字〔20xx〕第a001号工伤认定决定书。

申请人江苏新材料股份有限公司和第三人冯×如不服本决定，可在收到复议决定之日起十五日内向人民法院起诉。

二○xx年五月八日