骗取医保补助案例心得体会和感想 医疗骗保案个人心得(五篇)

我们在一些事情上受到启发后，应该马上记录下来，写一篇心得体会，这样我们可以养成良好的总结方法。那么你知道心得体会如何写吗？以下我给大家整理了一些优质的心得体会范文，希望对大家能够有所帮助。

有关骗取医保补助案例心得体会和感想一

打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作，也是安全规范用好医保基金的重要保障，局领导高度重视此项工作，根据上级部门的文件要求，我局成立了由主要领导任组长的领导小组，及时召开专题部署会，制定下发了《准格尔旗医疗保障局20-年医疗保障基金治理工作方案》（准医保发〔20-〕17号），同时聘请第三方机构，抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参与此次检查工作，为有效开展此次专项治理工作提供坚强保障。

我旗共有两类机构434家，其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家（三级公立医院2家，二级公立医院2家，一级及以下公立医院136家；一级及以下民营医院85家），定点药店208家（单体药店87家；连锁药店121家），截止11月22日，历时154天，共检查两类机构434家，圆满完成了上级文件要求的检查全覆盖，检查率达100%。

第一阶段 自查自纠阶段

4月15日我局积极筹备召开动员会，要求辖区内所有两类机构开展自查自纠工作，并列明自查问题清单，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，认真填写《经办机构自查情况统计表》、《医疗机构自查情况统计表》、《定点零售药店自查情况统计表》（详见附件1.2.3），并形成书面报告于5月31日前上报准格尔旗医疗保障局，我局根据交回的三种表格对两类机构自查中存在的问题进行梳理，罗列问题清单，对我旗的医疗机构及定点药店的家数和情况有了初步的了解，也为下一步开展全面检查奠定一定的基础。

第二阶段 集中检查阶段

为了切实做好本次检查工作，使本次检查不走过场，不流于形式，我们做了较为充分的准备，包括检查人员的抽调、检查片区的规划、检查路线的设定、检查的切入点、检查的方式、需要提供的资料等。

（一）定点医疗机构的检查

从6月30日开始截止11月30日利用59天的时间，共检查定点医疗机构225家，检查面达100%。在检查定点医疗机构时，针对住院报销问题我们通过调取查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员交流、走入病房实地了解治疗过程等，核查是否规范收费、科学诊疗，合理使用医疗保障基金的实际运行情况；同时，对涉及医保基金使用管理宣传等其他方面也进行了全面检查。

通过检查，定点医疗机构能够很好的履行《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗服务协议》的约定，建立健全相应的医疗保险管理制度，认真贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策，积极开展医保政策宣传、讲解，督促参保人员和医务人员遵守各项医保规定，保障参保人员享受基本医疗服务。但是也发现存在以下问题：

1.超标准收费方面。超过规定数量标准收费；

2.串换收费方面。未严格执行诊疗项目及服务价格标准，相互之间串换收费；

3.费用清单与医嘱不符。主要是康复治疗项目次数与医嘱不一致，收费的准确性很难确认；

4.实际收费与检验、检查项目次数不符。

5.病历不完整，化验、病检报告有缺失；医嘱不规范，项目混淆。

（二）定点药店的检查

从6月30日开始截止11月30日利用86天的时间，共检查定点医疗机构208家，检查面达100%。对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险管理信息系统、进销存系统，核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师交流等手段，实时了解医保刷卡情况及基金使用情况。

通过检查，定点药店能够履行《鄂尔多斯市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定，各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话，药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定，执业注册药师能在营业期间在岗，保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药服务工作。但是也存在以下问题：

1.未建立单独参保刷卡台账。按照医保协议要求，参保人员刷卡购药费用要单独建账，分别核实，建立详细的销售明细；

2.购药小票保存不完整方面。对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥善保存；

3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药；

4.药品、保健品进销存不符、摆放生活用品；

5.串换药品。

（三）医保经办机构的检查

从11月23日开始截止12月1日历时9天，对医保经办机构进行全面检查，通过了解医保经办机构的基本情况、内控制度、内审监督、风险管理等制度的推进情况，查阅职工医疗保险收入、支出情况；城乡居民医疗保险收入、支出情况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查情况；中心待遇支付情况；医疗救助收支情况等相关台账，结合医药机构的检查情况对医保经办机构进行了认真检查。通过检查，我们发现医保经办机构存在以下问题：

1.中心待遇支付情况。经抽查大病医疗支付名单，结合中心端数据发现，有两次住院时间有重叠情况。

2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查较少情况。截止到20-年11月23日，-医疗保险服务中心对-范围内208家药店，225家医院、诊所、卫生院及服务中心实施监管。

20-年4-6月检查6家，10-11月检查42家，共计48家。

20-年4--11月检查75家。

（四）对两类机构的处罚情况

我局对医药机构检查中发现的问题，可以立即整改的，责令各医药机构立行立改，对不能立即整改的问题，要求医药机构7日内整改完毕，并将整改报告上报医疗保障局；对违反《鄂尔多斯市基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗服务协议书》的规定18家医药机构暂停医保服务，对32家医药机构按照相关规定拒付医保基金共计52.64万元，限期整改37家，通报批评1家。

<>

（一）下一步工作计划

一是持续加强医保政策宣传。在全旗范围内通过普法教育，充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全旗范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围。要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，建立长效机制，确保医保基金安全。

二是加大自身学习和基层业务培训力度。在提高自身业务能力的同时，加强医保监管人员业务培训，不断提高业务能力和素质，打造一支强有力的基层医保监督检查队伍，适应新时期医保工作需要。

三是对存在问题医药机构开展专项治理工作“回头看”，对问题突出、不重视不整改的医药机构继续抽调专业工作人员查实根源，找准症结，通过约谈、暂停服务协议、扣减违规基金等方式予以严厉打击，做到及时预警、尽早发现、尽早处理，让违法违规行为扼杀于摇篮中，从而不断规范医疗、医药服务，有效监管骗取、套取医保基金行为。

（二）工作建议

通过检查，我们发现定点药店的内蒙古自治区社会保险管理信息系统和进销存系统独立运行，没有对接，导致在检查过程中药品的总数据不准确，不利于快速高效开展工作，建议将两个系统的总数据有机对接，为下一步工作开展提供有力保障。

定点药店中存在内蒙古自治区社会保险管理信息系统丢失录入药品目录情况，导致在药品结算中因为参保人比较着急，系统中录入目录丢失，再次录入比较复杂，个别药店通过串换药品结算，建议加大对内蒙古自治区社会保险管理信息系统的维护，减少此类问题的发生。

有关骗取医保补助案例心得体会和感想二

根据《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》（桂医保发〔2020〕25号）和《钦州市医疗保障局关于印发2020年对全市医保定点零售药店服务行为专项检查工作方案的通知》文件精神，结合我县实际，为进一步加强和规范医保定点零售药店的管理，为参保人员提供优质、合理的用药服务，保障医保基金安全运行，决定于今年底明年初在全县范围内对医保定点零售药店为参保人员提供的服务行为开展专项检查，工作方案如下：

通过开展对全县医保定点零售药店服务行为专项检查，进一步推进我县打击欺诈骗保专项治理工作，依法依规严肃惩处违规违法医保定点零售药店，管好用好医保基金，维护医保基金安全，维护广大参保人员的医疗保障合法权益。这次检查结果作为对全县医保定点零售药店2020年的年度考核结果 。

2020年12月28日至2021年1月10日。

全县医保定点零售药店。

通过对医保定点零售药店为参保人员提供的用药服务情况进行检查，全面检查定点药店是否仍符合医保定点零售药店准入条件，为参保人员提供的用药服务是否违反医保经办机构与之签订的服务协议有关规定，重点检查定点零售药店是否存在以下的违规行为：

（一）盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；

（二）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

（三）为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

（四）为参保人员虚开发票、提供虚假发票；

（五）不符合定点零售药店准入的主要条件要求（如营业面积缩减、营业时间药师不在岗、员工不参加社会保险等）。

（一）研究制定方案。2020年12月下旬，根据全市统一的检查工作方案，结合本县实际，制定具体实施方案，并将实施方案报市医保局。

（二）全面监督检查。2020年12月28日起，统筹协调各方资源，集中专门力量开展现场检查工作，实现对定点零售药店现场检查全覆盖（现场检查表使用附件1）。同时，结合定点零售药店自查自纠情况及日常监管、智能监控和投诉举报等发现的线索，突出重点，开展深入细致的调查和检查。

具体工作任务安排：每个局领导带领一个检查组负责县本级一个片区定点药店的检查工作（具体检查工作安排见附件2）

（三）处理违法违规问题。从专项检查开始至结束，对现场检查或市级抽查复核发现自查自纠不到位、仍存在医保违规问题的，及时依法依规从严顶格处理。

（四）检查工作总结。梳理各种查实的医保定点零售药店违规案例，及时向社会通报，形成宣传舆论攻势。认真总结专项检查中的好经验、好做法，把有效措施制度化、常态化。局医药价格和基金监管股负责于2021年1月10日前，收集好所有检查材料，将专项检查工作形成总结，连同附件3及相关典型案例报送市医保局。

有关骗取医保补助案例心得体会和感想三

根据《四川省20xx年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》、《宜宾市2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》，为进一步加强医疗机构管理，防范化解基本医疗保险基金使用风险，实施好我市20xx年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作，特制定以下工作方案。

<>

以合法合规获取医疗保险基金，规范医疗机构管理，防范经济运行风险，推动医疗卫生健康事业高质量发展为目标，围绕“立行立改”和“健全机制”两个方面，对医保基金获取情况进行全面清理排查,建立问题清单及整改台账，及时整改落实，建立长效机制，切实规范诊疗和收费行为，促进医疗卫生健康事业高质量发展，有效保障人民群众健康、维护社会和谐稳定。

<><><><>

组长:xx

副组长:xx

组员:xx

职责：积极履行整改和自查自纠主体责任，针对审计查出问题，建立台账，研究措施，明确时限，责任到人，切实整改到位。同时，同步组织开展自查自纠，审计对照，梳理检查问题和风险，剖析问题原因，聚焦重点领域和关键环节，研究提出改进措施，强化管理，规范行为，防范问题发生。

<>

根据20xx年基本医疗保险基金审计情况，对20xx年以来串换药品耗材、串换诊疗项目套取医保基金等十二个方面的医保基金使用风险点进行重点自查和整改：

1.串换药品耗材套取医保基金；

2.串换诊疗项目套取医保基金；

3.定点医疗机构超标准收费；

4.定点医疗机构诱导住院过度医疗；

5.定点医疗机构重复收费；

6.公立医院违规线下采购高值耗材；

7.公立医院违规线下采购药品；

8.挂床等套取医保基金；

9.药品货款结算不及时(含国家集中带量采购)；

10.虚开西药等骗取医保基金；

11.虚开诊疗项目骗取医保基金其他违规收费问题；

12.其他违规收费问题。

<>

针对审计整改和自查自纠查出的问题，从纠正不规范行为、加强内部管理和外部监管、完善体制机制等方面开展工作。其中，能够立行立改的，要采取明确、具体、可操作的措施，马上进行整改；涉及体制机制或相关制度政策不完善的或体制机制改革落实不到位的，要进一步深化改革，落实改革措施，完善相关制度政策。具体整改时间为20xx年9月至20xx年12月，分2个阶段实施。

第一阶段（xx副院长负责）：清查摸排，立行立改阶段(20xx年9月-10月)。建立审计查出问题整改工作和自查自纠工作领导机制，制定具体工作方案，明确责任部门及负责人，对照审计查出问题、自查自纠发现问题，建立清单台账，明确轻重缓急，在10月31日前，能整改的逐项整改到位，不能整改的，也要确定整改工作责任人、时间表和路线图，并如实填报问题整改工作情况。

第二阶段（xx负责）：完成整改，健全机制阶段(20xx年11月-12月)。在12月31日前要对审计及自查自纠查出的问题全面完成整改，并认真分析查出问题的主要原因，针对政策、机制、管理工作中的短板弱项，深化改革、完善政策、健全制度，强化措施手段，推进形成长效工作机制。

<>

（一）切实提高政治站位，压实工作责任。

各部门、各科室要高度重视此次审计整改工作，要从思想上正确认识违法违规获取基本医保基金的危害性，妨碍了党的卫生健康工作方针的有效落实，降低了人民群众对党和政府的信任和信心，对推进健康中国建设和深化医改带来了严重的负面影响。卫生院主要负责人要带头抓、负总责，分管负责人具体抓，层层压实责任，细化工作部署，精心组织实施，确保工作取得实效。

（二）多措并举综合施策，加大惩戒力度

针对医疗卫生机构违法违规获取基本医保基金的行为，研究实施切实可行的惩戒手段和工作措施，充分利用正在开展的“打击欺诈骗保专项整治行动”、“不合理医疗检查专项治理行动”、“民营医院管理年”活动，将基本医保基金监管制度措施的建立和落实情况纳入医疗卫生行业综合监管督察，联合部署、协同推进。

（三）按时报送进展情况，加强督促指导

xx副院长牵头，xx科长负责于20xx年12月25日前报送审计整改和自查自纠工作情况以及健全机制有关情况。

有关骗取医保补助案例心得体会和感想四

根据《四川省2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》、《宜宾市2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案》，为进一步加强医疗机构管理，防范化解基本医疗保险基金使用风险，实施好我市2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作，特制定以下工作方案。

以合法合规获取医疗保险基金，规范医疗机构管理，防范经济运行风险，推动医疗卫生健康事业高质量发展为目标，围绕“立行立改”和“健全机制”两个方面，对医保基金获取情况进行全面清理排查,建立问题清单及整改台账，及时整改落实，建立长效机制，切实规范诊疗和收费行为，促进医疗卫生健康事业高质量发展，有效保障人民群众健康、维护社会和谐稳定。

<><><><>

组长:xx

副组长:xx

组员:xx

职责：积极履行整改和自查自纠主体责任，针对审计查出问题，建立台账，研究措施，明确时限，责任到人，切实整改到位。同时，同步组织开展自查自纠，审计对照，梳理检查问题和风险，剖析问题原因，聚焦重点领域和关键环节，研究提出改进措施，强化管理，规范行为，防范问题发生。

根据2020年基本医疗保险基金审计情况，对2020年以来串换药品耗材、串换诊疗项目套取医保基金等十二个方面的医保基金使用风险点进行重点自查和整改：

1.串换药品耗材套取医保基金；

2.串换诊疗项目套取医保基金；

3.定点医疗机构超标准收费；

4.定点医疗机构诱导住院过度医疗；

5.定点医疗机构重复收费；

6.公立医院违规线下采购高值耗材；

7.公立医院违规线下采购药品；

8.挂床等套取医保基金；

9.药品货款结算不及时(含国家集中带量采购)；

10.虚开西药等骗取医保基金；

11.虚开诊疗项目骗取医保基金其他违规收费问题；

12.其他违规收费问题。

针对审计整改和自查自纠查出的问题，从纠正不规范行为、加强内部管理和外部监管、完善体制机制等方面开展工作。其中，能够立行立改的，要采取明确、具体、可操作的措施，马上进行整改；涉及体制机制或相关制度政策不完善的或体制机制改革落实不到位的，要进一步深化改革，落实改革措施，完善相关制度政策。具体整改时间为2021年9月至2021年12月，分2个阶段实施。

第一阶段（xx副院长负责）：清查摸排，立行立改阶段(2021年9月-10月)。建立审计查出问题整改工作和自查自纠工作领导机制，制定具体工作方案，明确责任部门及负责人，对照审计查出问题、自查自纠发现问题，建立清单台账，明确轻重缓急，在10月31日前，能整改的逐项整改到位，不能整改的，也要确定整改工作责任人、时间表和路线图，并如实填报问题整改工作情况。

第二阶段（xx负责）：完成整改，健全机制阶段(2021年11月-12月)。在12月31日前要对审计及自查自纠查出的问题全面完成整改，并认真分析查出问题的主要原因，针对政策、机制、管理工作中的短板弱项，深化改革、完善政策、健全制度，强化措施手段，推进形成长效工作机制。

（一）切实提高政治站位，压实工作责任。

各部门、各科室要高度重视此次审计整改工作，要从思想上正确认识违法违规获取基本医保基金的危害性，妨碍了党的卫生健康工作方针的有效落实，降低了人民群众对党和政府的信任和信心，对推进健康中国建设和深化医改带来了严重的负面影响。卫生院主要负责人要带头抓、负总责，分管负责人具体抓，层层压实责任，细化工作部署，精心组织实施，确保工作取得实效。

（二）多措并举综合施策，加大惩戒力度

针对医疗卫生机构违法违规获取基本医保基金的行为，研究实施切实可行的惩戒手段和工作措施，充分利用正在开展的“打击欺诈骗保专项整治行动”、“不合理医疗检查专项治理行动”、“民营医院管理年”活动，将基本医保基金监管制度措施的建立和落实情况纳入医疗卫生行业综合监管督察，联合部署、协同推进。

（三）按时报送进展情况，加强督促指导

xx副院长牵头，xx科长负责于2021年12月25日前报送审计整改和自查自纠工作情况以及健全机制有关情况。

有关骗取医保补助案例心得体会和感想五

各县市区医疗保障局、卫生健康局、南湖新区医保部门，市局机关各科室、各直属单位：

为进一步巩固“医保清风”打击欺诈骗保专项治理工作成果，切实堵塞定点医疗机构欺诈骗取医保基金漏洞，根据国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）和省医疗保障局、省卫生健康委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（湘医保发〔2020〕50号），现决定在全市范围内开展定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”，集中打击“假病人、假病情、假治疗”等违法违规使用医保基金行为。特制定本工作方案：

近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等涉嫌套取医保基金问题，性质恶劣，影响极坏，反映出欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实。各县（市）区局要充分认识做好医保基金监管工作的复杂性、长期性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要政治责任，必须引起高度重视，举一反三，持续堵漏洞、强监管、严惩处，确保基金安全。

成立岳阳市定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”工作领导小组，全面部署全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作，研究解决工作中的重大问题。

办公室设在市医保局基金监管科，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，收集总结工作情况等，市医保局基金监管科科长石磊兼任办公室主任。

本次专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间自发文之日起，至2021年1月31日结束。

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

（一）通过医保经办系统、智能审核与监控系统、大数据分析等各种手段，全面筛查辖区内 2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近、近亲属关系及同居住地人员“同进同出”等疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据，为专项检查提供数据支持。

（二）通过现场核查、病历审查、走访调查等方式，确保监督检查全覆盖。

（一）设立举报电话。市局及县（市）区局要设立专门的举报电话，并在医保经办窗口、各协议医疗机构显要位置公布举报电话，加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极提供举报线索。要安排专门工作人员值守接听，记录举报内容，建立举报线索台账，并注意保护举报人的个人信息。全面落实《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》举报奖励措施，对符合条件的举报人员实行“快奖”、“重奖”。

（二）全面宣传警示。各县（市）区局要及时通过会议、培训、上门宣讲、发送告知书等多种方式向辖区内所有定点医疗机构通报太和县案件查处情况，及此次专项治理“回头看”工作部署，全面展示党和国家打击诱导住院、虚假住院，肃清欺诈骗保行为的坚定决心与强力手段，全面震慑与遏制可能存在的欺诈骗保行为或者行为倾向。

（三）全面监管稽查。各县（市）区局要整合各方资源，集中专门力量，结合平时举报线索，创新工作方式，采取分组分片区，逐一排查辖区内定点医疗机构诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，实现监管稽查全覆盖无死角。

（四）开展专项抽查。本次专项治理“回头看”，将抽调市县（区）两级精干力量组成联合检查组，采取交叉检查的方式对全市辖区内医保定点医疗机构进行抽查。检查组成员主要由医保基金监管、事务中心、稽核中心工作人员和第三方服务人员组成。市医疗保障事务中心抽调3名人员、市医疗保障稽核中心抽调9名人员；各县（市）区医保部门各抽调2名业务骨干；创智和宇、长信畅中、泰阳网络公司各选派1名大数据分析员；第三方服务人员由市局通过购买服务方式安排。专项工作组下设6个检查小组，具体负责现场检查的组织与实施。具体人员分组、被检查单位由市医保局、市卫健委按照“双随机一公开”方式随机抽取，于检查前另行通知。

（一）加强组织领导。医保、卫健部门是本次专项治理“回头看”工作的牵头单位，要紧密协同公安、市场监管、纪检监察等有关部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，确保专项治理取得实效。

（二）联合从严惩戒。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保服务协议或解除协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫健部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫健等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

（三）严肃工作纪律。参检工作人员应依法依规开展检查，不得跑风漏气，对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守市委九条规定和医保工作人员十二条禁令，处处维护医保工作人员的良好形象。